Příloha č. 24
+- -+
| *) |
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
ŽÁDOST O VÝJIMKU Z DOSAHOVÁNÍ CÍLŮ OCHRANY VOD
[§ 23a odst. 7 vodního zákona]
1. Žadatel
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ....................................
...............................................................................................
Adresa sídla/Adresa místa pobytu ..............................................................
...............................................................................................
Adresa pro doručování .........................................................................
IČO nebo obdobný údaj/Datum narození ..........................................................
CZ-NACE 1) ....................................................................................
Telefon .......................................................................................
E-mail ........................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné
příloze: +-+ +-+
| | ano | | ne
+-+ +-+
1a. Žadatel jedná
+-+
| | samostatně
+-+
+-+
| | je zastoupen: jméno, popřípadě jména, příjmení/název nebo obchodní firma zástupce;
+-+ místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
...............................................................................................
...............................................................................................
2. Název záměru
...............................................................................................
...............................................................................................
3. Údaje o místu záměru
Název obce ...................................
Název katastrálního území ...................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí ...................................
...............................................................................................
+-+ +-+
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+-+ +-+
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
...............................................................................................
Název a kód vodního útvaru/útvarů
...............................................................................................
...............................................................................................
4. Stručný popis záměru
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
5. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi
+------------------------------+----------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/ | Adresa |
| Jméno, popř. jména, příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich | | ano | | ne)
seznam uvede v příloze žádosti: +-+ +-+
V .......................... dne ...........................
......................................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, popř. jména, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Situace širších vztahů místa výkonu činnosti a jeho okolí, schematicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2. Kopie katastrální mapy území, jehož se udělení výjimky týká, včetně zakreslení místa záměru nebo činnosti.
3. Projektová dokumentace nebo popis záměru.
4. Údaje o plnění podmínek pro udělení výjimky, a to:
1. že jsou učiněny všechny schůdné kroky k omezení nepříznivých vlivů na stav vodního útvaru. K tomu je třeba uvést:
a. seznam všech předpokládaných vlivů záměru na stav vodního útvaru a očekávaných dopadů ve všech fázích realizace záměru (při výstavbě, po dokončení výstavby, při provozu),
b. seznam všech navržených zmírňujících opatření v jednotlivých fázích realizace záměru,
c. posouzení, že navržená zmírňující opatření jsou technicky proveditelná.
2. že důvody nových změn nebo úprav vyplývají z nadřazeného veřejného zájmu nebo, že přínosy pro životní prostředí a společnost při dosahování cílů podle § 23a odst. 1 vodního zákona jsou převáženy přínosy nových změn pro lidské zdraví, udržení ochrany obyvatel nebo udržitelný rozvoj. K tomu je třeba uvést:
a. popis identifikovatelných zájmů, které se střetávají v daném území,
b. popis zájmu, který převažuje i s jeho dopady na hospodářství, sociální sféru a životní prostředí, včetně trvání (dlouhodobost či krátkodobost), popis dopadů v případě, že by se záměr nerealizoval
3. že prospěšných cílů, které ze změn nebo úprav vodního útvaru vyplývají, nelze z důvodů technické neproveditelnosti nebo pro neúměrné náklady dosáhnout jinými prostředky, jež by byly z hlediska životního prostředí významně lepší. K tomu je třeba uvést:
a. popis prospěšných cílů zabezpečovaných záměrem, náklady na realizaci záměru a předpokládané dopady na životní prostředí,
b. výčet alternativních řešení, včetně posouzení jejich technické proveditelnosti, nákladů na realizaci a předpokládaných dopadů na životní prostředí.
5. Stanovisko správce povodí k dokladům pro udělení výjimky, včetně ověření orientační polohy místa záměru v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální.
6. Závazné stanovisko, případně jiný správní akt vodoprávního úřadu, z něhož vyplývá, že záměr nelze schválit bez výjimky podle § 23a odst. 7 vodního zákona, bylo-li vydáno jiným vodoprávním úřadem než příslušným k udělení výjimky.
7. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, byla-li vydána.
8. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu úkonů.
Vysvětlivky
1) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností - (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb.; o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
------------------------------------------------------------------