Příloha č. 23
+- -+
| *) |
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
ŽÁDOST O STANOVENÍ PODMÍNEK PRO POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK
NEBO O POVOLENÍ VÝJIMKY PŘI POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK NEBO JEHO ZMĚNU
[§ 9 odst. 8 a § 39 odst. 7 vodního zákona]
1. Žadatel
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ....................................
...............................................................................................
Adresa sídla/Adresa místa pobytu ..............................................................
...............................................................................................
Adresa pro doručování .........................................................................
IČO nebo obdobný údaj/Datum narození ..........................................................
CZ-NACE 1) ....................................................................................
Telefon .......................................................................................
E-mail ........................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné
příloze: +-+ +-+
| | ano | | ne
+-+ +-+
1a. Žadatel jedná
+-+
| | samostatně
+-+
+-+
| | je zastoupen: jméno, popřípadě jména, příjmení/název nebo obchodní firma zástupce;
+-+ místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
...............................................................................................
...............................................................................................
2. Je-li žádáno o změnu stanovení podmínek pro použití závadných látek podle ustanovení
§ 9 odst. 8 vodního zákona nebo o změnu povolení výjimky při použití závadných látek:
Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení § 9 odst. 8 vodního zákona
nebo o změnu povolení výjimky při použití závadných látek vydal:
...............................................................................................
dne ........................................ čj. ..............................................
3. Specifikace účelu žádosti
Výjimka při použití závadných látek:
+-+
| | k úpravě a udržování vodního toku [§ 39 odst. 7 písm. a)],
+-+
+-+
| | ke krmení ryb [§ 39 odst. 7 písm. b)],
+-+
+-+
| | z důvodů zdravotních [§ 39 odst. 7 písm. c)],
+-+
+-+
| | k úpravě povrchových nebo podzemních vod pro určité způsoby užívání, například srážení
+-+ anorganických živin přímo ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. d)],
+-+
| | k odstranění nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. e)],
+-+
+-+
| | jako indikátorových látek pro účely měření [§ 39 odst. 7 písm. f)],
+-+
+-+
| | v rámci schválených sanačních technologií [§ 39 odst. 7 písm. g)].
+-+
+-+
| | Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě povrchových vod na
+-+ nádržích určených pro chov ryb nebo vodní drůbeže (§ 9 odst. 8 vodního zákona).
4. Údaje o místu použití závadných látek
Název obce ...................................
Název katastrálního území ...................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí ...................................
...............................................................................................
+-+ +-+
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+-+ +-+
5. Identifikační údaje o povrchových a podzemních vodách, které mohou být použitím závadných
látek dotčeny *):
+-+
| | Povrchové vody
+-+
Název vodního toku ...................................
ID vodního toku 2) ...................................
+-+
| | Podzemní vody (v případě vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle)
+-+
Identifikace vodního díla ...................................
*) V případě žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úpravě
povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb předloží žadatel podrobnější údaje podle
přílohy A k tomuto formuláři.
6. Zpracovatel projektové dokumentace sanačních prací
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .......................................................
Adresa sídla ..................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob .....................................
7. Údaje o závadných látkách *)
Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání:
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
| Název závadné látky | Četnost užití | Maximální množství/rok | Způsob použití |
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+---------------------+---------------+------------------------+----------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu závadných látek se jejich seznam uvede | | ano | | ne)
v příloze žádosti: +-+ +-+
*) V případě žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úpravě
povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb předloží žadatel podrobnější údaje
podle přílohy A k tomuto formuláři.
8. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi
+------------------------------+----------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/ | Adresa |
| Jméno, popř. jména, příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 4 se jejich | | ano | | ne)
seznam uvede v příloze žádosti: +-+ +-+
9. Doba, na kterou je povolení o udělení výjimky žádáno .......................................
V .......................... dne ...........................
......................................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, popř. jména, příjmení, funkce)
Příloha A
Údaje o závadných látkách pro krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb a o povrchových vodách jejich používáním dotčených
1) Identifikační údaje o povrchových vodách, které budou použitím závadných látek dotčeny
Název vodního toku ...................................
Název vodní nádrže - rybníku ...................................
Kategorie rybníku: Extenzivní/Polointenzivní/Intenzivní **)
Průměrná hloubka při normální (hospodářské) hladině [m]: ...................................
Průtočnost rybníku: Průtočný/Neprůtočný **)
Přítok do rybníku:
Hlavní přítok: ...............................................................
Vedlejší přítok: .............................................................
Vodní tok pod rybníkem: .......................................................................
---------------------------------
**) nehodící se škrtněte
2) Údaje o závadných látkách
Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání:
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| Název závadné látky | Maximální | Období | max. jednorázová | max. roční dávka |
| | množství/ | aplikace | dávka (kg/ha/1 m) | (kg/ha/1 m) |
| | rok/rybník | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| | | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| | | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| | | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| | | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
| | | | | |
+---------------------+------------+----------+-------------------+------------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu závadných látek se jejich seznam uvede | | ano | | ne)
v příloze žádosti: +-+ +-+
Přílohy
1. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 3).
Závazná stanoviska dotčených orgánů, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 3)
+-+ +-+
| | samostatně | | součást dokladové části dokumentace,
+-+ +-+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+-+
| | ochrany přírody a krajiny .................................................................
+-+
+-+
| | ochrany ovzduší ...........................................................................
+-+
+-+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ........................................................
+-+
+-+
| | ochrany lesa ..............................................................................
+-+
+-+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ........................................................
+-+
+-+
| | odpadového hospodářství ...................................................................
+-+
+-+
| | ochrany veřejného zdraví ..................................................................
+-+
+-+
| | lázní a zřídel ............................................................................
+-+
+-+
| | prevence závažných havárií ................................................................
+-+
+-+
| | veterinární péče ..........................................................................
+-+
+-+
| | památkové péče ............................................................................
+-+
+-+
| | dopravy na pozemních komunikacích .........................................................
+-+
+-+
| | dopravy drážní ............................................................................
+-+
+-+
| | dopravy letecké ...........................................................................
+-+
+-+
| | dopravy vodní .............................................................................
+-+
+-+
| | energetiky ................................................................................
+-+
+-+
| | využívání jaderné energie a ionizujícího záření ...........................................
+-+
+-+
| | elektronických komunikací .................................................................
+-+
+-+
| | obrany státu ..............................................................................
+-+
+-+
| | bezpečnosti státu .........................................................................
+-+
+-+
| | civilní ochrany ...........................................................................
+-+
+-+
| | požární ochrany ...........................................................................
+-+
+-+
| | jiné ......................................................................................
+-+
2. Kopie katastrální mapy území, včetně zakreslení místa používání závadných látek; v případě žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle § 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky při použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb také číslo mapového listu v základní vodohospodářské mapě, na kterém je nádrž umístěna.
3. Stanovisko správce povodí.
4. Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se použití závadných látek týká tohoto vodního toku.
5. Identifikační údaje a bezpečnostní listy závadných látek, jsou-li k dispozici a zdůvodnění výběru a množství závadných látek ve vztahu k účelu výjimky.
6. V případě žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle § 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky při použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb dále žadatel předloží:
- kopii platného povolení k nakládání s vodami, pokud o něj není žádáno současně se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávněným podle § 8 odst. 2 vodního zákona nebo mu oprávněný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osobě,
- kopii výsledků rozborů vody v rybnících, pokud byly předcházejícím rozhodnutím o výjimce nařízeny a nebyly zasílány krajskému úřadu průběžně,
- vyjádření krajské hygienické stanice, pokud je nádrž zařazena do seznamu podle zvláštního právního předpisu 4),
- předpoklad druhové skladby obsádky rybníka.
7. V případě žádosti o udělení výjimky při používání závadných látek v rámci schválených sanačních technologií dále žadatel předloží
- prováděcí projekt sanačních prací, ze kterého budou zřejmé následující skutečnosti:
- množství závadných látek, které budou aplikovány v jednotlivých etapách a za celou dobu sanace,
- popis použití závadných látek,
- identifikace místa použití spočívající v označení aplikačních objektů s uvedením parcelních čísel pozemků,
8. Kopii platného povolení k nakládání s vodami podle § 8 odst. 1 písm. e) vodního zákona, pokud o něj není žádáno současně se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávněným podle § 8 odst. 2 vodního zákona, nebo mu oprávněný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osobě.
9. V případě žádosti o změnu povolení, ve kterém byly stanoveny podmínky pro použití závadných látek podle § 9 odst. 8 vodního zákona, nebo povolení výjimky při použití závadných látek podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 8. a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající rozhodnutí vydáno, bylo-li vydáno jiné osobě.
10. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu úkonů.
Vysvětlivky
1) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb.; o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
2) Číselný identifikátor vodního toku dle údajů v evidenci vodních toků (§ 2 vyhlášky č. 252/2013 Sb., o rozsahu údajů v evidencích stavu povrchových a podzemních vod a o způsobu zpracování, ukládání a předávání těchto údajů do informačních systémů veřejné správy).
3) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
4) Seznam podle ustanovení § 6g odst. 1 písm. a) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------