Příloha č. 18
+- -+
| *) |
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD DO VOD PODZEMNÍCH
PRO POTŘEBY JEDNOTLIVÝCH OSOB (DOMÁCNOSTÍ) A O STAVEBNÍ POVOLENÍ
K DOMOVNÍ ČISTÍRNĚ ODPADNÍCH VOD POTŘEBNÉ K TAKOVÉMU VYPOUŠTĚNÍ 1)
[§ 8 odst. 1 písm. c) a § 15 vodního zákona]
1. Žadatel
Jméno, popřípadě jména, příjmení ..............................................................
...............................................................................................
Adresa místa pobytu ...........................................................................
...............................................................................................
Adresa pro doručování .........................................................................
Datum narození ................................................................................
Telefon .......................................................................................
E-mail ........................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné
příloze: +-+ +-+
| | ano | | ne
+-+ +-+
1a. Žadatel jedná
+-+
| | samostatně
+-+
+-+
| | je zastoupen: jméno, popřípadě jména, příjmení/název nebo obchodní firma zástupce;
+-+ místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
...............................................................................................
2. Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Název obce ..............................
Název katastrálního území ..............................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí 2) ..............................
...............................................................................................
+-+ +-+
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+-+ +-+
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
...............................................................................................
3. Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Druh vypouštěných odpadních vod ..............................
Způsob vypouštění odpadních vod (zasakování, rozstřik, apod.)
...............................................................................................
Vodní dílo/díla, popř. zařízení sloužící k vypouštění odpadních vod do vod podzemních
(název - typ) ..............................
Způsob čištění ..............................
Počet napojených EO 3) ..............................
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
+-+
| | podle údajů vodoměru
+-+
+-+
| | měřením na výstupu z čistícího zařízení
+-+
+-+
| | směrných čísel roční potřeby vody 4)
+-+
4. Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno 5) ............................................
5. Údaje o množství vypouštěných vod
max. ........... l.s-1 .......... m3.měs-1 .......... m3.rok-1
prům. .......... l.s-1 .......... m3.měs-1 .......... m3.rok-1
Počet a seznam měsíců zvýšené produkce odpadních vod (v případě sezónního charakteru
vypouštění odpadních vod)
...............................................................................................
...............................................................................................
6. Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených
zvláštním právním předpisem 6)
+---------------------------------------------+--------------------------+
| "m" a) | "m" b) |
+--------+------+--------+----+-------+-------+-------------+------------+
| CHSK | BSK | + | NL | N | P | Escherichia | Enterokoky |
| cr | 5 | N-NH | | celk | celk | coli | |
| | | 4 | | | | | |
+--------+------+--------+----+-------+-------+-------------+------------+
| | | | | | | | |
+--------+------+--------+----+-------+-------+-------------+------------+
(v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto
bodu uvede v příloze žádosti)
a) "m" je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod
podzemních a je vyjádřená v koncentraci v mg/l.
b) "m" je nepřekročitelná hodnota ukazatele znečištění odpadních vod vypouštěných do vod
podzemních vyjádřená v KTJ (kolonie tvořících jednotek)/100 ml.
7. Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 7)
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .......................................................
Adresa sídla ..................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob .....................................
8. Název stavby ...............................................................................
...............................................................................................
9. Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
+-+ +-+
| | novostavba | | změna dokončené stavby
+-+ +-+
10. Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
- zahájení stavby ................
- dokončení stavby ................
11. U dočasné stavby
- doba trvání ................
- návrh úpravy pozemku po jejím odstranění
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
12. Údaje o místu stavby
Název obce ........................................
Název katastrálního území ........................................
13. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu
+-----------------+-------------------+------------------------+
| Pozemek | Katastrální území | Vlastník a jeho adresa |
+----------+------+ | |
| parc. č. | druh | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich | | ano | | ne)
seznam uvede v příloze žádosti: +-+ +-+
+-+ +-+
14. K provedení záměru má být použit sousední pozemek (stavba) | | ano | | ne
+-+ +-+
Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovité věci připojeno v samostatné příloze.
15. Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .......................................................
Adresa sídla ..................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob .....................................
16. Zhotovitel stavby (je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele
...............................................................................................
Adresa sídla ..................................................................................
IČO (bylo-li přiděleno) .......................................................................
17. Územní rozhodnutí nebo veřejnoprávní smlouva územní rozhodnutí nahrazující anebo
územní souhlas ze dne ............................... čj. .................................
vydal .....................................................................................
18. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi
+------------------------------+----------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/ | Adresa |
| Jméno, popř. jména, příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam v členění
podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)
19. Orientační náklad na provedení stavby vodního díla včetně technologie ......... tis. Kč
V .......................... dne ...........................
.................................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, popř. jména, příjmení)
Přílohy
1. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 7), které obsahuje:
a) základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b) popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajónu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
c) zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e) zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází,
f) návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.
2. Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo veřejnoprávní smlouva nahrazují územní rozhodnutí anebo územní souhlas včetně celkové situace v měřítku katastrální mapy ověřené stavebním úřadem (pokud je pro daný případ stavebním zákonem vyžadován).
3. Souhlas obecného stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek, ve smyslu § 15 odst. 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí závazné stanovisko orgánu územního plánování
4. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků jednotek, nebo správce, pokud společenství vlastníků jednotek nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace, nebo projektové dokumentace.
5. Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
6. Návrh plánu kontrolních prohlídek stavby.
7. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu úkonů.
Vysvětlivky
1) Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2) Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
3) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g
BSK za den
5
(BSK - biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace).
5
Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
4) Směrná čísla roční potřeby vody určují potřebu pitné vody a zpravidla i množství vypouštěné odpadní vody a jsou dána přílohou č. 12 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
5) Doba - povolení k vypouštění odpadních vod, nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
6) Nařízení vlády č. 57/2016 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění odpadních vod a náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních.
7) Osoba s odbornou způsobilostí - osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------