Příloha č. 10
+- -+
| *) |
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH VOD S OBSAHEM
ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ ZÁVADNÉ LÁTKY 1) DO KANALIZACE NEBO O JEHO ZMĚNU
[§ 16 odst. 1 vodního zákona]
1. Žadatel
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ....................................
...............................................................................................
Adresa sídla/Adresa místa pobytu ..............................................................
...............................................................................................
Adresa pro doručování .........................................................................
IČO nebo obdobný údaj/Datum narození ..........................................................
CZ-NACE 2) ....................................................................................
Telefon .......................................................................................
E-mail ........................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné
příloze: +-+ +-+
| | ano | | ne
+-+ +-+
1a. Žadatel jedná
+-+
| | samostatně
+-+
+-+
| | je zastoupen: jméno, popřípadě jména, příjmení/název nebo obchodní firma zástupce;
+-+ místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
2. Je-li žádáno o změnu povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné
látky do kanalizace:
Povolení k vypouštění odpadních vod vydal:
...............................................................................................
dne .................................... čj. ..................................................
3. Údaje o místu vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky
do kanalizace
Název obce .................................
Název katastrálního území .................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí .................................
...............................................................................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
...............................................................................................
4. Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky
do kanalizace
Průmyslové odvětví, druh výroby 3) ............................................................
Počet jednotlivých technologicky vymezených výrob ..........
- Typ výroby A ........................................
- Typ výroby B ........................................
Ostatní odvětví (název) ........................................
Zařízení k čištění nebo zneškodňování odpadních vod
s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky ........................................
Způsob čištění ........................................
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod
s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky ........................................
Navrhovaný způsob měření míry znečištění vypouštěných
vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky ........................................
Odpadní vody jsou vypouštěny do kanalizace, která je součástí výrobního areálu a jsou čištěny
v zařízení určeném k čištění nebo zneškodňování těchto odpadních vod
(nehodící se škrtněte) ANO/NE
5. Doba, na kterou je povolení k vypouštění žádáno 4) ........................................
6. Údaje o množství vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky
do kanalizace, a to ve smyslu zvláštního právního předpisu
prům. .............. l.s-1 max. ................... l.s-1
max. ............... m3.měs-1 max. ................... tis. m3.rok-1
7. Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky
do kanalizace, a to ve smyslu zvláštního právního předpisu 5) [vyplní se a) nebo b)]
a) Ukazatele znečištění ve vypouštěných odpadních vodách (doplní se navrhované emisní
limity jednotlivých zvlášť nebezpečných závadných látek včetně bilance)
"p" "m"
...... .......... mg.l-1 .......... mg.l-1 .......... t.rok-1
...... .......... mg.l-1 .......... mg.l-1 .......... t.rok-1
(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede
v příloze žádosti.)
"p" - přípustné koncentrace zvlášť nebezpečných závadných látek ve vypouštěných
odpadních vodách
"m" - maximální koncentrace zvlášť nebezpečných závadných látek ve vypouštěných
odpadních vodách
b) Prokazatelná účinnost zařízení k čištění nebo zneškodňování odpadních vod
s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky, včetně bilance zbytkového znečištění
ve vypouštěných odpadních vodách
....... ....... % ....... t.rok-1
....... ....... % ....... t.rok-1
(V případě většího počtu zařízení se jejich seznam v členění podle tohoto bodu
uvede v příloze žádosti.)
8. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi
+------------------------------+----------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/ | Adresa |
| Jméno, popř. jména, příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
+-+ +-+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 4 se jejich | | ano | | ne)
seznam uvede v příloze žádosti: +-+ +-+
V .......................... dne ...........................
......................................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, popř. jména, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace a jeho okolí, včetně označení kanalizace, do níž je vypouštění uvažováno, schematicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2. Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
3. Souhlas vlastníka, popřípadě provozovatele kanalizace, s vypouštěním odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
4. Doklad o ověření požadovaných vlastností zařízení určeného k čištění nebo zneškodňování odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky v případě, že se prokazuje účinnost zařízení podle bodu 6b žádosti (prohlášení o shodě, atest uznávané zkušebny).
5. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 6):
Závazná stanoviska dotčených orgánů, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy 4):
+-+ +-+
| | samostatně | | součást dokladové části dokumentace,
+-+ +-+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+-+
| | ochrany přírody a krajiny .................................................................
+-+
+-+
| | ochrany ovzduší ...........................................................................
+-+
+-+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ........................................................
+-+
+-+
| | ochrany lesa ..............................................................................
+-+
+-+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ........................................................
+-+
+-+
| | odpadového hospodářství ...................................................................
+-+
+-+
| | ochrany veřejného zdraví ..................................................................
+-+
+-+
| | lázní a zřídel ............................................................................
+-+
+-+
| | prevence závažných havárií ................................................................
+-+
+-+
| | veterinární péče ..........................................................................
+-+
+-+
| | památkové péče ............................................................................
+-+
+-+
| | dopravy na pozemních komunikacích .........................................................
+-+
+-+
| | dopravy drážní ............................................................................
+-+
+-+
| | dopravy letecké ...........................................................................
+-+
+-+
| | dopravy vodní .............................................................................
+-+
+-+
| | energetiky ................................................................................
+-+
+-+
| | využívání jaderné energie a ionizujícího záření ...........................................
+-+
+-+
| | elektronických komunikací .................................................................
+-+
+-+
| | obrany státu ..............................................................................
+-+
+-+
| | bezpečnosti státu .........................................................................
+-+
+-+
| | civilní ochrany ...........................................................................
+-+
+-+
| | požární ochrany ...........................................................................
+-+
+-+
| | jiné ......................................................................................
+-+
6. V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace doklady podle bodů 1. až 5. podle povahy změny a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající povolení vydáno, bylo-li vydáno jiné osobě.
7. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu úkonů.
Vysvětlivky
1) Zvlášť nebezpečné závadné látky - seznam těchto látek je uveden v příloze č. 1 vodního zákona.
2) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb.; o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
3) Průmyslové odvětví, druh výroby - vyplňuje se pouze v případě vypouštění průmyslových odpadních vod.
4) Doba - povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné látky podle přílohy č. 1 vodního zákona nemůže být vydáno na dobu delší než 4 roky (§ 9 odst. 2 vodního zákona).
5) Nařízení vlády č. 401/2015 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech.
Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek a minimální účinnosti čištění, stanoveny rovněž
- množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
- poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
6) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------