DODATEK A3
Vzor doplňkového tiskopisu pro použití se vzorem tiskopisu v dodatku A1
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 1 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+---- -------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+---- -------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | + | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | | Výtisk pro zemi
| | | | | | | | | 1 | odeslání/vývozu
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | + | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 2 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | + | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | | Výtisk pro statistiku
| | | | | | | | | 2 | země odeslání/vývozu
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | | | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+
IV/95
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 3 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------------------
| |41 Dodat. měr. jednotky |
------------------+------------------------------------------------------------+ |
44 Zvláštní | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | | Výtisk pro
| | | | | | | | | 3 | odeslání/vývozu
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | | | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 4 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------------+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------------+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------
+---+-------------------
| | Výtisk pro
| 4 | celní úřad určení
+---+- - - - - - - - - -
C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
|
|
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 5 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------------+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------------+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód
a označení | Počet a druh | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+------------------------+
| | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | +------------------------+
| | |38 Vlastní hmotnost (kg)|
| | | |
| +-------------------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-----------------------------------------------------------
| |
------------------+------------------------------------------------------------+
44 Zvláštní | |
záznamy/ | +------------------------------------+----------------------
Předlož. | Kód Z.Z. |
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+
a povolení | . |
| . |
------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------
+---+-----------------------
| |Zpětný list - Společný
| 5 | tranzitní režim
+---+- - - - - - - - - - - -
C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
|
|
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 8 Příjemce +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 6 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+----+------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | | Výtisk pro
| | | | | | | | | 6 | zemi určení
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | | | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 8 Příjemce +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 7 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+----+------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | |Výtisk pro statistiku
| | | | | | | | | 7 | země určení
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | | | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+
+----------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ
| 1 DEKLARACE |
+-------------------------------------+ C | | BIS |
| 8 Příjemce +-------+----+---------------+
| ++ |3 Tiskopisy | 8 |
| ++ | | | |
------------------+-------------------------------------+-----+-+----+---------+-----+-----------------------------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+----+------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvedčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č. kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+---------------------------------------------+--------------+-------------------+-----+---------------------------------
31 Náklad kusy | Značky a čísla - Č.kontejneru - |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
a označení | Počet a druh | | | | | | |
zboží | +------+-------+-------------------+-----+---------+--------+-+------------
| |34 Kód země původu |35 Hrubá hmotnost (kg) |36 Preference
| | a |b | |
| +---+------+--+-----+------------------------+--------------
| |37 REŽIM |38 Vlastní hmotnost (kg)|39 Kontingent
| | | | |
| +----------+--------+------------------------+--------------
| |40 Souhrná deklarace/Předchozí doklad
| |
| +-------------------------+---------------------+-----------
| |41 Dodat. měr. jednotky |42 Cena za položku |43 Kód
------------------+------------------------------------------------------------+ | | CH
44 Zvláštní | | | | |
záznamy/ | +-------------------------+----------+----------+---+-------
Předlož. | Kód Z.Z. |45 Oprava
podklady/ | | |
Osvědčení | ..........................+----------+----------------------
a povolení | . |46 Statistická hodnota
| . |
------------------+------+-------------------------+---------+----------+----+------+--------------------+---------------------------------
47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP
poplatků +------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+---------+----------+-------
| Celkem za první položku: | | Celkem za druhou položku: |
+------+-------------------------+---------+----------+----+-------------------------------------+---------------+-------
| Druh | Zákl.pro vyměř. popl. | Sazba | Částka | ZP | Druh | Částka | ZP | <- CELKOVÝ SOUČET
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+---+-------------------
| | | | | | | | | | Výtisk pro
| | | | | | | | | 8 | příjemce
| | | | | | | | +---+- - - - - - - - - -
| | | | | | | | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ
| | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | |
+------+-------------------------+---------+----------+----+------+-------------------------+----+
| Celkem za třetí položku: | | Celkem součet: |
+-----------------------------------------------------+----+-------------------------------------+