Příloha č. 2
Vzor
Žádost o poskytnutí subvence při vývozu výrobků
1. Základní údaje žadatele
+--------------------------------------------------------------------------+
| Je-li žadatelem právnická osoba: |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět činnosti: |
| Sídlo: |
| PSČ: |
| Jméno a příjmení statutárního orgánu: |
| Datum narození: |
| Adresa trvalého bydliště statutárního orgánu: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmu: |
| |
| Je-li žadatelem fyzická osoba: |
| Jméno a příjmení: |
| Datum narození: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět podnikání: |
| Trvalý pobyt: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmu: |
+--------------------------------------------------------------------------+
2. Bankovní spojení
+-----------------------------------------------------------+
| Název banky: |
| Číslo účtu: |
| Kód banky: |
| Variabilní symbol: |
+-----------------------------------------------------------+
3. Seznam výrobků, na které žadatel požaduje poskytnutí subvence při vývozu
výrobků pro hospodářský rok ..........
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | Množství | Jednotková | Celková potřeba |
| | výrobku, | norma | sladovnického |
| Název výrobku | pro jehož vývoz | spotřeby | ječmene na |
| | je požadována | sladovnického | výrobu |
| | subvence | ječmene | uvedeného |
| | | | množství |
| | | | výrobků *) |
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | (t) | (t) | (t) |
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| Slad nepražený (podpoložka | | 1,27 | |
| celního sazebníku 1107 1099) | | | |
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| Slad pražený (podpoložka | | 1,49 | |
| celního sazebníku 1107 2000) | | | |
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| CELKEM | | X | |
+------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
Poznámka:
*) Celková potřeba sladovnického ječmene se vypočte jako násobek množství výrobku a jednotkové normy spotřeby sladovnického ječmene.
4. Nejnižší cena sladovnického ječmene
Nejnižší cena, za kterou žadatel nakoupí sladovnický ječmen
při splnění základních jakostních znaků uvedených v příloze č. 3
k tomuto nařízení za účelem výroby výrobků v hospodářském
roce .........., bude .......... Kč/t bez zahrnutí nákladů
na dopravu.
5. Čestné prohlášení žadatele při podání žádosti o poskytnutí
subvence při vývozu výrobků
Je-li žadatelem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu
zemědělskému intervenčnímu fondu, České republice - Ministerstvu
zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního
majetku České republiky, splatné závazky související s pojistným
na sociální zabezpečení a příspěvkem na státní politiku
zaměstnanosti, splatné daňové závazky, splatné závazky související
se všeobecným zdravotním pojištěním a splatné závazky související
s podporami poskytnutými do zemědělství.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodaný
sladovnický ječmen ke všem dodavatelům.
Dále prohlašuji, že na můj majetek nebyl prohlášen konkurs anebo
návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku
ani nebylo povoleno vyrovnání.
Prohlašuji, že v hospodářském roce, ve kterém mi bude poskytnuta
subvence při vývozu výrobků, nepožádám o jinou podporu na tentýž
účel.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence při
vývozu výrobků stanovené nařízením vlády č. 174/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .................... dne .......... -----------------
Podpis žadatele
(úředně ověřený)
Je-li žadatelem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti
vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému
intervenčnímu fondu, České republice - Ministerstvu zemědělství,
Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České
republiky, splatné závazky související s pojistným na sociální
zabezpečení a příspěvkem na státní politiku zaměstnanosti,
splatné daňové závazky, splatné závazky související se
všeobecným zdravotním pojištěním a splatné závazky související
s podporami poskytnutými do zemědělství.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti
vypořádány splatné závazky za dodaný sladovnický ječmen ke
všem dodavatelům.
Dále prohlašuji, že v žádosti uvedená právnická osoba není
v likvidaci a na její majetek nebyl prohlášen konkurs anebo
návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek
majetku ani nebylo povoleno vyrovnání.
Prohlašuji, že v hospodářském roce, ve kterém bude právnické
osobě poskytnuta subvence při vývozu výrobků, nepožádá tato
osoba o jinou podporu na tentýž účel.
V žádosti uvedená právnická osoba se zavazuje plnit všechny
podmínky pro poskytnutí subvence při vývozu výrobků stanovené
nařízením vlády č. 174/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .................... dne .......... -----------------------------------
Podpis statutárního orgánu žadatele
(úředně ověřený)
------------------------------------------------------------------