VI.7
Úhradová vyhláška (§ 17 odst. 5 ZVZP a vyhláška č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019)
189. Znění napadeného ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP bylo následující:
"Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak."
190. Ústavní soud nejprve uvádí, že napadené zákonné ustanovení bylo zákonem č. 371/2021 Sb. změněno následujícím způsobem:
"Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulačních omezeních jinak."
191. Rovněž v tomto případě Ústavní soud shledal, že platná podoba napadeného zákonného ustanovení sice doznala určitých formulačních změn, nicméně tyto změny se zásadněji neprojevily v jeho smyslu. Proto Ústavní soud neshledal, že by byl dán důvod k zastavení řízení podle ustanovení § 67 odst. 1 zákona o Ústavním soudu. Rovněž navrhovatel v doplnění svého vyjádření ze dne 23. 12. 2021 uvádí, že na podaném návrhu i nadále trvá.
192. Podstata napadeného zákonného ustanovení spočívá v popisu sjednávání a vydávání tzv. úhradové vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. Navrhovatel především zpochybňuje okruh účastníků dohodovacího řízení, nesouhlasí s dominantním úhradovým mechanismem tzv. kapitační platby a s limitací výdajů pro poskytovatele zdravotní péče.
193. K tomu Ústavní soud nejprve odkazuje na dříve uvedená obecná východiska, prizmatem kterých hodnotí podaný návrh. Podstata většiny námitek uplatněných vůči zákonné úpravě úhradové vyhlášky totiž spadá do kategorie věcné polemiky s vhodností stávajícího modelu stanovení úhrady hrazených služeb, což však není a ani nemůže být referenčním kritériem hodnocení ústavnosti napadeného zákonného ustanovení. Ústavní soud samozřejmě nehodlá relativizovat tvrzení navrhovatele, že proces vydávání úhradové vyhlášky má dopad do právní sféry poskytovatelů zdravotních služeb, pojišťoven a zejména pojištěnců. Okolnost, že by zákonná úprava tohoto procesu mohla být zcela nepochybně odlišná (a možná kvalitnější), však ještě neopodstatňuje derogační zásah ze strany Ústavního soudu. Jeho úkolem totiž není pozitivně formulovat jinou právní úpravu, nýbrž pouze v pozici "negativního zákonodárce" zrušit takovou úpravu, která je ústavně deficitní. Nic takového však Ústavní soud v tomto případě neshledal.
194. K argumentaci navrhovatele totiž Ústavní soud uvádí, že otázkou zákonné úpravy úhradových vyhlášek se v minulosti již opakovaně zabýval a mechanismus jejich přípravy (dohodovací řízení) a fungování akceptoval jako ústavně souladný. V některých případech totiž sice několikrát zrušil jako protiústavní konkrétní úhradovou vyhlášku, resp. některou její část, nicméně jejich samotný zákonný mechanismus nijak nezpochybnil.
195. Tak kupř. v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/16 ze dne 13. 12. 2016 (N 237/83 SbNU 677; 8/2017 Sb.; bod 53) uvedl, že z § 17 ZVZP vyplývá, že zákonodárce v rámci nastaveného systému tzv. výkonového způsobu úhrady "upřednostnil před autoritativním rozhodnutím (regulací) Ministerstva zdravotnictví vzájemnou dohodu mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci smluvních poskytovatelů, která má být výsledkem dohodovacího řízení. Účelem dohodovacího řízení je tak dosáhnout společným postupem dohody na obsahu rámcových smluv a na stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení a jedná se o obligatorní součást (náležitost) procesu stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení v rámci úhrad za poskytování zdravotních služeb ze strany smluvních poskytovatelů. Jeho náležitosti a podmínky (včetně vymezení okruhu zúčastněných subjektů) pak konkretizuje citované ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak zdůraznil i Ústavní soud, ,ústřední zásadu uvedeného zmocnění je třeba spatřovat v zákonodárcem zakotvené prioritě dohody, která má být výsledkem dohodovacího řízení. S ohledem na tento preferovaný účel je nutno vykládat i další podmínky a náležitosti dohodovacího řízení, resp. interpretovat samotnou zmocňovací normu' (srov. citovaný nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07)".
196. V již citovaném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/15 [obdobně srov. např. nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ze dne 22. 10. 2013 (N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.)] pak Ústavní soud zdůraznil, že právo podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny zaručuje samotnou možnost výkonu takovéto činnosti, jakož i to, že povinnosti a omezení, jež se k ní vztahují, nebudou znemožňovat její hlavní účel. "Tím není řečeno, že by měl mít kterýkoliv podnikatel zaručeno právo na zisk, nýbrž že rozsah zákonem stanovených povinností, jimž musí jednotliví podnikatelé v souvislosti se svou činností dostát, nesmí činit jejich podnikání nesmyslným z hlediska možnosti jeho dosažení." Proto platí, že úhradová vyhláška "by se dotýkala podstaty a smyslu práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, jestliže by na jejím základě stanovená výše úhrad byla s ohledem na rozsah poskytnutých hrazených služeb natolik nízká, že by fakticky - bez jakékoliv jiné kompenzace - přenášela náklady bezplatně poskytované zdravotní péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, na jednotlivé poskytovatele, a z tohoto důvodu by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. Takovýto důsledek by bylo možné konstatovat jen ve vztahu k určitému segmentu zdravotních služeb jako celku, vymezenému podle formy nebo oboru poskytované zdravotní péče, byť nikoliv nezbytně vymezenému celým územím České republiky. Muselo by totiž jít o stav, kdy by poskytovatelé s ohledem na nastavení pravidel výše úhrad v tomto segmentu ve své podstatě nemohli činit samostatná rozhodnutí, která by jim v případě dalšího pokračování jejich činnosti alespoň potenciálně otevírala cestu k případnému zisku. Na roveň takto vymezeného zásahu, který by se dotýkal podstaty a smyslu práva podnikat, lze postavit i takové nastavení pravidel výpočtu těchto úhrad, které by činily jejich konečnou výši pro jednotlivé poskytovatele nepředvídatelnou, např. v důsledku oprávnění zdravotních pojišťoven tuto výši bez jakéhokoliv zdůvodnění (svévolně) krátit".
197. Z právě citovaných nálezů se podává, že Ústavní soud akceptuje podstatu a logiku napadeného zákonného ustanovení (a tedy i jeho ústavní konformitu) a pouze hodnotí, zda v konkrétním případě úhradová vyhláška, vydaná na základě tohoto zákonného zmocnění, nevyvolává protiústavní důsledky. Od tohoto východiska Ústavní soud neshledal žádný rozumný důvod jakkoliv se odchýlit ani v nyní posuzované věci na základě námitek uplatněných navrhovatelem. Jak již bylo ostatně jednou řečeno, tyto námitky ve své podstatě představují spíše podněty de lege ferenda než relevantní zpochybnění ústavnosti předmětného zákonného ustanovení. Navrhovatelem prezentované námitky ostatně ani nebrojí proti obsahu napadeného ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP, nýbrž proti obsahu konkrétních úhradových vyhlášek, vydávaných na jeho základě. Pokud totiž navrhovatel problematizuje jednotlivé úhradové mechanismy (kritérium kapitace, historická úhradová reference, regulace průměrem na unikátní rodné číslo atp.), zpochybňuje nikoliv samotné zákonné ustanovení, které nyní Ústavní soud přezkoumává, nýbrž výsledky dohodovacích řízení, resp. obsah úhradových vyhlášek.
198. Tato úvaha zjevně plyne z argumentu navrhovatele, že úhradová vyhláška nemůže zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována přímo zákonem. S tímto argumentem zdejší soud plně souhlasí, nicméně dodává, že jeho důsledkem je i nedůvodnost podaného návrhu, založeného právě na praktických problémech a deficitech při aplikaci napadeného ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP, nikoliv však na jeho apriorní protiústavnosti. Samotné toto ustanovení totiž rozsah nároku pojištěnce na hrazenou péči nijak bezprostředně neomezuje.
199. K návrhu na zrušení vyhlášky č. 201/2018 Sb. Ústavní soud především konstatuje, že navrhovatel napadá tuto vyhlášku sice jako celek, nicméně zpochybňuje pouze některé její části (pomine-li Ústavní soud námitky proti samotnému přijetí této vyhlášky). Činí tak nicméně spíše jen formálně, neboť v návrhu uvádí (bod 6), že "zrušení úhradové vyhlášky, třebas i včetně zákonného zmocnění k jejímu vydávání, by proto nejenže neodstranilo protiústavní stav, ale mohlo by jej dokonce ještě zhoršit".
200. Ústavní soud rovněž v této souvislosti opakuje, že jeho rolí není být tvůrcem zdravotnické politiky státu či ústavně "zakonzervovat" jediné možné řešení ve své podstatě politického sporu z oblasti financování zdravotní péče. Jeho úkolem proto není bránit k tomu příslušným orgánům (Parlament, vláda, Ministerstvo zdravotnictví) v tvorbě zdravotní politiky tím, že jednu z mnoha možných variant řešení povýší na řešení ústavně konformní a jiné odmítne jako ústavně vadné, jestliže žádná z nabízených variant neporušuje ústavně zaručená práva. Posuzování samotné správnosti či vhodnosti zdravotní politiky státu, resp. způsobu úhrady zdravotní péče Ústavnímu soudu nepřísluší, nedojde-li zároveň k porušení ústavních práv. Námitky navrhovatele jsou proto primárně koncepční povahy, kdy se zjevně kloní k řešení prostřednictvím otevřených výběrových řízení s rozhodujícím kritériem nabízené ceny. Stávající koncepce, založená na regulaci ceny právním předpisem (úhradovou vyhláškou), včetně např. nástroje historických referencí, je však také legitimní politické řešení, a Ústavnímu soudu proto nepřísluší je z pozice orgánu ochrany ústavnosti zpochybňovat.
201. Jak přitom konstatoval již v nálezu sp. zn. IV. ÚS 2545/16 ze dne 18. 7. 2017 (N 127/86 SbNU 169), Ústavní soud může "velmi obtížně suplovat neexistující politickou dohodu zainteresovaných subjektů, resp. politickou vůli Ministerstva zdravotnictví tím, že povýší konkrétní způsob výpočtu úhrad pro dílčí segment zdravotní péče na ústavní princip, čímž odebere možnost zákonodárci či exekutivě o financování v tomto segmentu rozhodovat. Sám technický způsob výpočtu úhrad pro určitý segment zdravotní péče, samotná výše hodnoty bodu či případné limity úhrad nemají samy o sobě ústavní rozměr. Ten může být dán až konkrétní výší částky, kterou je péče hrazena, ať už je tato částka vymezena prováděcím předpisem (úhradovou vyhláškou), nebo stanovena soudem analogickým použitím pravidel v úhradové vyhlášce stanovených. Ústavní hranici, která by připouštěla v posuzovaném případě derogační zásah Ústavního soudu, netvoří samotný technický způsob určení ceny plnění, resp. způsob, jak k ceně plnění obecné soudy dospěly, nýbrž až případný výsledek tohoto určení ceny posuzovaný v kontextu a podmínkách konkrétního případu. Referenčním kritériem pro posouzení ústavnosti či protiústavnosti výše ceny plnění bude čl. 26 odst. 1 Listiny".
202. Nastala-li by proto skutečně reálná situace, které se navrhovatel obává (např. odepření odpovídající lékařské péče), pak je namístě v každém konkrétním případě hledat spravedlivé řešení určení ceny poskytnuté zdravotní péče v situaci, kdy se pojišťovna a poskytovatel péče na této ceně nedohodnou, přičemž jsou zároveň služby hrazeny z veřejných prostředků (zdravotního pojištění), a to prostřednictvím obecných soudů (srov. právě citovaný nález). Předložená věc je však z oblasti abstraktní kontroly norem a paušální derogace některých částí vyhlášky "jen" z toho důvodu, že v konkrétním případě mohou vyvolat protiústavní dopady, není přiměřeným řešením.
203. V tomto kontextu je také třeba připomenout, že žádný podzákonný předpis nemůže negovat nárok založený přímo zákonem (a opírající se o ústavně zaručené základní právo - čl. 31 Listiny). Ústavní soud proto alespoň ve stručnosti odkazuje na ustanovení § 13 ZVZP, které zaručuje právo pojištěnce na hrazení zdravotních služeb poskytnutých s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají jeho zdravotnímu stavu a sledovanému účelu, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti. Účinnému domáhání se tohoto práva proto nemůže zabránit ani úhradová vyhláška.
204. Rovněž tato část návrhu proto není důvodná, jelikož i v tomto případě platí, že před derogací napadeného ustanovení zákona Ústavní soud upřednostňuje jeho ústavně konformní interpretaci a aplikaci.