ŽÁDOST O PŘIJETÍ K VÝUCE A VÝCVIKU
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| VYPLŇUJE ŽADATEL |
| |
| Žádám o přijetí k výuce a výcviku pro získání řidičského oprávnění skupiny vozidel: .................. |
| |
| Jsem držitelem řidičského oprávnění pro skupinu vozidel: .......... číslo řidičského průkazu: ........ |
| |
| |
| O své osobě uvádím: |
| |
| Jméno: ................................. příjmení (titul): ........................................... |
| |
| datum narození: ........................ místo: .................. rodné číslo 1) .................... |
| |
| státní občanství: ............. doklad totožnosti číslo: ........................... tel.: ........... |
| |
| adresa bydliště: ................................................................... PSČ: ............ |
| |
| obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle adresy bydliště: ............................ |
| |
| K žádosti přikládám: doklad o ukončeném vzdělání (pokud je třeba) |
| |
| |
| ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ |
| |
| Čestně prohlašuji, že nejsem nezpůsobilým k právním úkonům, že mi nebyl uložen zákaz činnosti |
| spočívající v zákazu řízení motorových vozidel, případně, že pominula doba stanovená pro pozbytí |
| řidičského oprávnění podle zvláštního zákona 2), v případě rozšíření řidičského oprávnění splňuji |
| další podmínky k udělení řidičského oprávnění podle zvláštního zákona 3), že netrpím tělesnou nebo |
| duševní vadou, která by mne činila nezpůsobilým k řízení motorových vozidel a že všechny uvedené |
| údaje jsou pravdivé. |
| |
| V ............................... dne ................ .................................. |
| (podpis žadatele) |
| |
| SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE: |
| Souhlasím s přijetím do výuky a výcviku k získání řidičského oprávnění skupiny vozidel ............... |
| |
| .................................. |
| (podpis zákonného zástupce) |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Potvrzení podmínky přijetí k výuce a výcviku podle zvláštního právního předpisu 4) |
| |
| |
| Potvrzujeme, že výše uvedený žadatel o přijetí k výuce a výcviku je osobou zařazenou do vstupního |
| školení a v této souvislosti bude řídit motorová vozidla zařazená do příslušné skupiny vozidel. |
| |
| |
| datum: .................... razítko organizace: podpis: .............................. |
| |
| *) pouze pro skupiny vozidel C, C+E, D a D+E |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| VYPLŇUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY |
| |
| Datum podání žádosti: .................... Datum zahájení výuky výcviku: .................... |
| |
| |
| .......................... .................... |
| (razítko provozovny) (evidenční číslo) |
| |
| Datum ukončení výuky a výcviku: .................... |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Pozn.:
1) rodné číslo - vyplňuje žadatel v době podání žádosti o udělení řidičského oprávnění, pokud mu bylo přiděleno
2) § 94a, § 123c zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu)
3) § 91 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu)
4) § 13 odst. 1 písm. b) a odst. 2 zákona č. 247/2000 Sb., o získávání a zdokonalování odborné způsobilosti k řízení motorových vozidel a o změnách některých zákonů