Příloha č. 4
Formulář pro podání žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému
+---------+-----------------------------+-----------------------------+---------------+--------------+---------------+
| 1 | Druh | Baterie nebo akumulátory | sk. 1 | sk. 2 | sk. 3 |
| | vybraného výrobku +-----------------+-------+---+---+-------+---+----+---------+-------+-------+
| | a specifikace skupin, | Elektrozařízení | sk. 1 | sk. 2 | sk. 3 | sk. 4a | sk. 4b | sk. 5 | sk. 6 |
| | pro které je žádost +-----------------+-------+-------+-------+--------+---------+-------+-------+
| | podávána | Pneumatiky | |
+---------+-----------------------------+-----------------+----------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| I. Díl |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje žadatele |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| 2 | Obchodní firma | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+------------------------------+
| 3 | Právní forma | a. s. | s. r. o. |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+------------------------------+
| 4 | Adresa sídla | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+-----------+------------------+
| 5 | IČO | | DIČ | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+-----------+------------------+
| 6 | Adresa elektronické pošty (e-mail) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Identifikace statutárního zástupce, který žádost vyplnil |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+-----------+------------------+
| 7 | Jméno a příjmení | | Podpis | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+-----------+------------------+
| 8 | Kontaktní adresa | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| 9 | Funkce | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| 10 | Adresa elektronické pošty (e-mail) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| 11 | Telefon | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| II. Díl |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| Podrobnější údaje o žadateli | Označení |
| | přílohy |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 12 | Aktuální znění zakladatelského právního jednání, není-li uloženo ve sbírce | |
| | listin veřejného rejstříku | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 13 | Seznam společníků žadatele s uvedením jejich podílu na základním kapitálu | |
| | a na hlasovacích právech žadatele s uvedením společníků jednajících ve shodě, | |
| | je-li žadatel společností s ručením omezeným a tento seznam s uvedením podílů | |
| | nevyplývá ze zakladatelského právního jednání | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 14 | Výpis z evidence emise zaknihovaných cenných papírů nebo výpis z evidence | |
| | imobilizovaných cenných papírů, pokud jde o emisi akcií žadatele, ne starší | |
| | než 60 dní, nebo opis seznamu všech akcionářů, kteří jsou vlastníky akcií na | |
| | jméno, ne starší než 60 dní, s uvedením akcionářů jednajících ve shodě, je-li | |
| | žadatel akciovou společností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 15 | Poslední výroční zpráva žadatele, pokud existuje | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 16 | Čestné prohlášení žadatele o splnění podmínek uvedených v § 35 odst. 3 zákona | |
| | a společníků žadatele o splnění podmínek uvedených v § 35 odst. 2 písm. b) a h) | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| III. Díl |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vzory smluv: |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 17 | o kolektivním plnění včetně sazeb pro výpočet jakýchkoliv peněžitých plnění | |
| | na základě smlouvy | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 18 | o zřízení místa zpětného odběru | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 19 | o využití systému nakládání s komunálním odpadem stanoveného obcí v případě, | |
| | že k zajišťování kolektivního plnění povinností výrobců bude využívána | |
| | spolupráce s obcemi | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 20 | o spolupráci při zajištění plnění povinností výrobců elektrozařízení se | |
| | zabudovanými nebo přiloženými bateriemi nebo akumulátory podle § 84 odst. 3 zákona | |
| | o výrobcích s ukončenou životností, je-li předmětem žádosti vydání oprávnění | |
| | k provozování kolektivního systému výrobců baterií nebo akumulátorů | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 21 | uzavíraných za účelem zpracování zpětně odebraných výrobků s ukončenou | |
| | životností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| | | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 22 | Seznam osob, se kterými žadatel již uzavřel některou ze smluv uvedených výše | |
| | s uvedením, o jakou smlouvu jde | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 23 | Dokumenty prokazující zřízení sítě veřejných míst zpětného odběru v rozsahu | |
| | požadovaném zákonem o výrobcích s ukončenou životností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| IV. Díl |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žadatel doloží projekt zajišťování kolektivního plnění, který zahrnuje alespoň: |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 24 | označení druhu a skupiny vybraných výrobků, pro které žadatel hodlá zajišťovat | |
| | kolektivní plnění povinností výrobců (v případě elektrozařízení dále údaj o tom, | |
| | zda jde o elektrozařízení určená k použití v domácnostech nebo mimo domácnosti) | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 25 | předpokládaný počet uzavřených smluv o kolektivním plnění a předpokládaná | |
| | množství vybraných výrobků, pro něž bude zajištěno kolektivní plnění povinností | |
| | výrobců v prvních 5 letech platností oprávnění | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 26 | předpokládané množství zpětně odebraných výrobků s ukončenou životností, pro | |
| | které bude zajištěno zpracování, využití, nebo odstranění v prvních 5 letech | |
| | platnosti oprávnění | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 27 | popis technických, organizačních a finančních opatření, kterými zajistí | |
| | kolektivní plnění povinností výrobců | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 28 | podrobný popis předpokládaných finančních zdrojů k zajištění kolektivního plnění | |
| | povinností výrobců v jednotlivých letech platnosti oprávnění k provozování | |
| | kolektivního systému a dokumenty prokazující jeho pravdivost, zejména poslední | |
| | účetní závěrku a smlouvy o úvěru, pokud se jeho použití předpokládá, alespoň pro | |
| | období prvního roku platnosti oprávnění | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 29 | popis způsobu zajištění informování konečného uživatele, osvětové činnosti a | |
| | vedení informačních kampaní | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 30 | popis způsobu vedení evidencí podle § 50 odst. 1 zákona o výrobcích s ukončenou | |
| | životností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 31 | smlouvu s auditorem o provádění ověřování údajů podle § 53 odst. 2 a 3 zákona | |
| | o výrobcích s ukončenou životností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
| 32 | Aktuální znění stanov korporace soukromého práva sdružující výhradně výrobce | |
| | výrobků s ukončenou životností, je-li společníkem žadatele, pokud nejsou uloženy | |
| | ve sbírce listin veřejného rejstříku | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------+
Vysvětlivky:
Tuto přílohu použije žadatel jako formulář pro účely podání žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému dle § 36 zákona nebo pro oznámení změny údajů uvedených v žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému dle § 38 zákona. Za účelem oznámení změny údajů uvedených v žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému se na formuláři vždy vyplňuje I. díl, tedy řádky 1 až 11, a dále pouze ty údaje, které se změnily.
Díl I
Řádek 1 - uvede se specifikace předmětu žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému, zda je žádost podávána pro zajišťování povinností výrobců elektrozařízení, baterií a akumulátorů nebo pneumatik. Současně se uvedou skupiny vybraných výrobků ve vztahu, k nimž je žádost relevantní; jde o skupiny definované v příloze č. 1 zákona (elektrozařízení) nebo v § 76 zákona (baterie a akumulátory). V případě pneumatik není na základě § 92 odst. 3 zákona možné, aby kolektivní systém plnil povinnosti výrobců ve vztahu jen k určitým skupinám pneumatik, žádost musí být tedy podána pro všechny skupiny pneumatik podle přílohy č. 5 zákona. V případě elektrozařízení je skupina 4 členěna na skupiny 4a a 4b v návaznosti na tabulku č. 1 přílohy č. 8 této vyhlášky.
V řádcích 2 - 6 se uvedou identifikační a kontaktní údaje žadatele, včetně e-mailu pro potřeby elektronické komunikace.
V řádcích 7 - 11 se uvedou identifikační a kontaktní údaje statutárního zástupce žadatele, který žádost vyplnil, včetně podpisu statutárního zástupce žadatele.
Díl II
Řádky 12 až 16 - vyplňují se názvy či čísla příloh vždy do řádku k předepsanému požadovanému údaji. V této části je uvedeno aktuální znění zakladatelského právního jednání v případě, že není uloženo ve sbírce listin veřejného rejstříku. Jestliže je zveřejněno ve sbírce listin veřejného rejstříku, postačí tuto skutečnost k řádku č. 12 uvést, příp. uvést odkaz na sbírku listin, kde je znění zakladatelského právního jednání zveřejněno. Díl II dále obsahuje seznam společníků žadatele včetně podílu každého z nich na základním kapitálu a na hlasovacích právech žadatele, který je společností s ručením omezeným, výpis z evidence emise zaknihovaných cenných papírů nebo výpis z evidence imobilizovaných cenných papírů, pokud jde o emisi akcií žadatele nebo opis seznamu všech akcionářů, kteří jsou vlastníky akcií na jméno s uvedením akcionářů jednajících ve shodě. Součástí dílu II je také poslední výroční zpráva žadatele, pokud existuje a čestné prohlášení dle specifikace na řádku č. 16.
Díl III
V dílu III žadatel předloží vzory smluv uvedených na řádcích č. 17 - 21. Řádek č. 22 následně obsahuje jmenný seznam osob, se kterými už žadatel uzavřel některou ze smluv uvedených na řádcích č. 17 - 21 s uvedením o jakou smlouvu jde, a dále dokumenty, které prokazují zřízení sítě veřejných míst zpětného odběru v rozsahu požadovaném zákonem (§ 65 odst. 2 pro elektrozařízení, § 85 odst. 2 pro baterie a akumulátory a § 97 odst. 2 pro pneumatiky). Takovými dokumenty jsou např. smlouvy o smlouvách budoucích o zřízení místa zpětného odběru daného výrobku s ukončenou životností.
Díl IV
V dílu IV je blíže specifikován projekt zajišťování kolektivního plnění.
------------------------------------------------------------------