Příloha č. 3
Formulář pro podání žádosti o souhlas k čerpání peněžních prostředků ze zvláštního vázaného účtu
Vysvětlivky:
Tuto přílohu vyplňují výrobci všech vybraných výrobků, kteří mají v úmyslu použít peněžní
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 1 | Žadatel - výrobce: | Baterií a akumulátorů |
| | +-----------------------------+
| | | Elektrozařízení |
| | +-----------------------------+
| | | Pneumatik |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 2 | Název, právní forma | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 3 | Adresa sídla | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 4 | Adresa elektronické pošty | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 5 | Identifikační číslo (IČO) | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 6 | Evidenční číslo výrobce/pověřeného zástupce | |
| | v Seznamu výrobců | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 7 | Telefon žadatele | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Banka: |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 8 | Název banky | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 9 | Sídlo banky | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 10 | Sídlo pobočky v České republice | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 11 | Kód banky | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 12 | Číslo zvláštního vázaného účtu | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 13 | Číslo účtu, na který budou prostředky převedeny | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 14 | Celková výše čerpaných peněžních prostředků | |
| | ze zvláštního vázaného účtu | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 15 | Konstantní symbol | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 16 | Variabilní symbol | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 17 | Specifický symbol | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 18 | Datum | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 19 | Razítko banky a podpis odpovědné osoby | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 20 | Razítko a podpis majitele účtu (výrobce) | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| | | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| Ministerstvo životního prostředí: |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 21 | Adresa sídla | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 22 | Odpovědná úřední osoba ministerstva | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 23 | Telefon | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 24 | E-mail | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 25 | Datum | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| 26 | Razítko a podpis odpovědné úřední osoby | |
| | ministerstva | |
+--------+--------------------------------------------------+-----------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Přílohy: |
+--------+--------------------------------------------------------------------------------+
| 27 | Doklady o vynaložených nákladech na financování zpětného odběru, zpracování, |
| | využití a odstranění výrobků s ukončenou životností |
+--------+--------------------------------------------------------------------------------+
| 28 | Výpis stavu peněžních prostředků uložených na zvláštním vázaném účtu |
| | (ne starší než 30 dní) |
+--------+--------------------------------------------------------------------------------+
| 29 | Příloha s popisem plánovaného způsobu využití čerpaných peněžních prostředků |
+--------+--------------------------------------------------------------------------------+
prostředky tvořící kauci dle § 32 zákona o výrobcích s ukončenou životností.
První část (řádky č. 1 - 7) se týká identifikace žadatele, resp. výrobce, při vyplňování je třeba, aby výrobce označil jednu z uvedených možností. Následně výrobce vyplní svůj název, právní formu, adresu sídla, adresu elektronické pošty, identifikační číslo, evidenční číslo výrobce, příp. pověřeného zástupce, a telefonní číslo.
Druhá část (řádky č. 8 - 20) se týká specifikace banky a platby, tuto část vyplňuje banka. Zde je třeba uvést identifikační údaje banky, zvláštního vázaného účtu, účtu, na který budou peněžní prostředky převedeny, a identifikace konkrétní platby (variabilní, specifický, konstantní symbol, celková výše čerpaných peněžních prostředků). Správnost uvedených informací potvrzuje banka a výrobce svým podpisem a razítkem.
Třetí část (řádky č. 21 - 26) vyplňuje zástupce ministerstva v případě souhlasu s čerpáním navržených peněžních prostředků ze zvláštního vázaného účtu. Výrobce předloží souhlas potvrzený ministerstvem bance za účelem uvolnění peněžních prostředků ze zvláštního vázaného účtu.
Součástí žádosti jsou dvě přílohy (řádky č. 27 a 28), a to doklady o vynaložených nákladech na financování zpětného odběru, zpracování, využití a odstranění výrobků s ukončenou životností a výpis stavu peněžních prostředků uložených na zvláštním vázaném účtu, který nesmí být starší 30 dní.
Řádek 29 - vyplní se příloha s popisem, jakým způsobem zamýšlí výrobce využít čerpané peněžní prostředky.
------------------------------------------------------------------