Příloha č. 6
Identifikační údaje žadatele
ŽÁDOST
o vydání osvědčení o letové způsobilosti
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Typ letadla: |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce letadla (stát): |
| |
| |
| Rok výroby: Výrobní číslo: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Letadlo: - nové - použité |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Poznávací značka: - předběžně přidělená: - dřívější: - zahraniční: |
| |
| |
| |
| Typ motoru (motorů): Výrobce motorů (stát): |
| |
| |
| |
| |
| Typ vrtule: Výrobce vrtule (stát): |
| |
| |
| |
| |
| Spouštěcí motor (pomocný): Výrobce motoru (stát): |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Provozovatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Vlastník: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící škrtněte.
V ..................... dne .......... Razítko a podpis žadatele
Identifikační údaje žadatele
ŽÁDOST
o vydání osvědčení o hlukové způsobilosti
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Typ letadla: |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce letadla (stát): |
| |
| |
| Rok výroby: Výrobní číslo: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Letadlo: - nové - použité |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Poznávací značka: - předběžně přidělená: - dřívější: - zahraniční: |
| |
| |
| |
| Typ motoru (motorů): Výrobce motorů (stát): |
| |
| |
| |
| |
| Typ vrtule: Výrobce vrtule (stát): |
| |
| |
| |
| |
| Maximální vzletová hmotnost: Maximální přistávací hmotnost: |
| |
| |
| |
| |
| Hlukový standard: Dodatečná modifikace za účelem |
| vyhovění hlukového standardu: |
| |
| |
| |
| |
| Hladiny hluku (přiblížení, přelet, vzlet - podle použitelnosti) |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Provozovatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Vlastník: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící škrtněte.
V...................... dne........... Razítko a podpis žadatele
Identifikační údaje žadatele
ŽÁDOST
o vydání osvědčení o provozní způsobilosti
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Typ leteckého pozemního zařízení: |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce leteckého pozemního zařízení (stát): |
| |
| |
| Rok výroby: Výrobní číslo: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| *) Letecké pozemní - nové - použité |
| zařízení: 1. změnou verze |
| a) modifikací |
| b) konstrukční změnou |
| c) výjimka |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Kategorie leteckého pozemního zařízení: |
| |
| |
| Popis: |
| |
| |
| |
| |
| Složení: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Provozovatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Vlastník: |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící škrtněte.
V...................... dne........... Razítko a podpis žadatele
MINISTERSTVO OBRANY
MINISTRY OF DEFENCE
Obrázek - Státní znak
ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC
OSVĚDČENÍ O LETOVÉ ZPŮSOBILOSTI
CERTIFICATE OF AIRWORTHINESS
Č. /No.
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 1. Poznávací značka | 2. Výrobce a typ letadla | 3. Výrobní číslo |
| Registration Mark | Manufacturer and Manufacturer's | Aircraft Serial No. |
| | Designation of Aircraft | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 4. Kategorie | |
| Categories | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
5. Toto osvědčení o letové způsobilosti je vydáno s přihlédnutím k Úmluvě o mezinárodním civilním letectví ze dne 7. prosince 1944 pro shora uvedené letadlo, které se považuje za způsobilé k létání, pokud je udržováno a provozováno podle příslušných předpisů s příslušnými provozními omezeními.
This Certificate of Airworthiness is issued paying regard to the Convention on International Civil Aviation dated 7th December 1944 in respect of the above-mentioned aircraft which is considered to be airworthy when maintained and operated in accordance with the pertinent regulations and operating limitations.
6. Technické a letové údaje, jakož i příslušná omezení, jsou uvedeny v letové příručce letadla.
Technical and operational data as well as pertinent limitations are contained in the Aircraft Flight Manual.
kulaté razítko
................................ ................................
Datum vydání - Date of issue Podpis - Signature
(rr-mm-dd) - (yy-mm-dd)
MINISTERSTVO OBRANY
MINISTRY OF DEFENCE
Obrázek - Státní znak
ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC
OSVĚDČENÍ O HLUKOVÉ ZPŮSOBILOSTI (A)
NOISE CERTIFICATE
Č./No.
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 1. Poznávací značka | 2. Výrobce a typ letadla | 3. Výrobní číslo |
| Registration Mark | Manufacturer and Manufacturer's | Aircraft Serial No. |
| | Designation of Aircraft | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 4. Kategorie | |
| Categories | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 5. Dodatečné modifikace | |
| Additional | |
| Modifications | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 6. Max. vzletová | |
| hmotnost | |
| Max. Take-off Mass | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 7. Použitý předpis | |
| Certification Basis | |
+-------------------------+-----------------+--------------+---------------+-------------+
| Měřící místo | | | |
| Reference Point | | | |
+-------------------------------------------+--------------+---------------+-------------+
| 8. Skutečná hladina vnímaného hluku | | | |
| Effective Perceived Noise Level (EPNL) | | | |
+-------------------------------------------+--------------+---------------+-------------+
9. Toto osvědčení o hlukové způsobilosti je vydáno na základě ustanovení § 35g odst. 3 zákona č. 219/1999 Sb., o ozbrojených silách České republiky, ve znění zákona č. 147/2010 Sb., a je ve shodě s Úmluvou o mezinárodním civilním letectví ze dne 7. prosince 1944 a na jejím základě vydaného předpisu L16 Ochrana životního prostředí (ICAO Annex 16).
This Noise Certificate is issued on the basis of provisions of the Czech Republic Armed Forces Act, No. 219/1999, § 35g (3) and persuant to the Convention on International Civil Aviation dated 7th December 1944 and to the L16 Environmental Protection Regulation made there under (ICAO Annex 16).
kulaté razítko
................................ ................................
Datum vydání - Date of issue Podpis - Signature
(rr-mm-dd) - (yy-mm-dd)
MINISTERSTVO OBRANY
MINISTRY OF DEFENCE
Obrázek - Státní znak
ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC
OSVĚDČENÍ O HLUKOVÉ ZPŮSOBILOSTI (B)
NOISE CERTIFICATE
Č./No.
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 1. Poznávací značka | 2. Výrobce a typ letadla | 3. Výrobní číslo |
| Registration Mark | Manufacturer and Manufacturer's | Aircraft Serial No. |
| | Designation of Aircraft | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------+------------------------------------+-------------------------+
| 4. Kategorie | |
| Categories | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 5. Dodatečné modifikace | |
| Additional | |
| Modifications | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 6. Max. vzletová | |
| hmotnost | |
| Max. Take-off Mass | |
+-------------------------+--------------------------------------------------------------+
| 7. Použitý předpis | |
| Certification Basis | |
+-------------------------+-----------------+--------------------------------------------+
| Měřící místo | vzlet - take off |
| Reference Point | [dB(A)] |
+-------------------------------------------+--------------------------------------------+
| 8. Průměrná hodnota hladiny hluku (L ) | |
| Amax | |
| Average Noise Level Value (L ) | |
| Amax | |
+-------------------------------------------+--------------------------------------------+
9. Toto osvědčení o hlukové způsobilosti je vydáno na základě ustanovení § 35g odst. 3 zákona č. 219/1999 Sb., o ozbrojených silách České republiky, ve znění zákona č. 147/2010 Sb., a je ve shodě s Úmluvou o mezinárodním civilním letectví ze dne 7. prosince 1944 a na jejím základě vydaného předpisu L16 Ochrana životního prostředí (ICAO Annex 16).
This Noise Certificate is issued on the basis of provisions of the Czech Republic Armed Forces Act, No. 219/1999, § 35g (3) and persuant to the Convention on International Civil Aviation dated 7th December 1944 and to the L16 Environmental Protection Regulation made thereunder (ICAO Annex 16).
kulaté razítko
................................ ................................
Datum vydání - Date of issue Podpis - Signature
(rr-mm-dd) - (yy-mm-dd)
MINISTERSTVO OBRANY
MINISTRY OF DEFENCE
Obrázek - Státní znak
ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC
OSVĚDČENÍ O PROVOZNÍ ZPŮSOBILOSTI
OPERATIONAL CERTIFICATE
Č./No.
Tímto se v souladu s ustanovením § 35g zákona č. 219/1999 Sb., o ozbrojených silách České republiky, ve znění zákona č. 147/2010 Sb., osvědčuje, že uvedené vojenské letecké pozemní zařízení je schváleno k použití ve vojenském letectví v rámci technické specifikace uznané Ministerstvem obrany České republiky.
This certifies in compliance with provisions of the Czech Republic Armed Forces Act, No. 219/1999, § 35g that the here mentioned type of military air ground facility/aid/equipment is approved for use in military aviation within Technical Specification accepted by the Ministry of Defence of the Czech Republic.
+---------------------+----------------------------------------+
| Výrobek | |
| Product | |
+---------------------+----------------------------------------+
| Evidenční číslo | |
| Registration Number | |
+---------------------+----------------------------------------+
| Výrobce | |
| Producer | |
+---------------------+----------------------------------------+
| Umístění | |
| Position | |
+---------------------+----------------------------------------+
| Platnost | |
| Validity | |
+---------------------+----------------------------------------+
Popis, technické údaje, výkonnosti, vlastnosti, omezení a pokyny pro zástavbu, obsluhu, údržbu a opravy jsou uvedeny v platné dokumentaci. Toto osvědčení zůstává v platnosti, dokud se jej žadatel nevzdá nebo dokud jeho platnost Ministerstvo obrany České republiky nepozastaví, nezruší či nestanoví ukončení platnosti jinak. Toto osvědčení je nepřenosné.
The description, technical data, performances, features, limitations and instructions for installation, servicing, maintenance, and repairs are stated in the valid documentation. This certificate remains in effect until surrendered by an applicant, or suspended, revoked or a termination date is otherwise established by the Ministry of Defence of the Czech Republic. This certificate is not transferable.
kulaté razítko
................................ ................................
Datum vydání - Date of issue Podpis - Signature
(rr-mm-dd) - (yy-mm-dd)
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+--------------------------------+
| 1. Ministerstvo obrany České republiky | 2. OSVĚDČENÍ O UVOLNĚNÍ DO PROVOZU | 3. Pořadové č. formuláře/ |
| Ministry od Defence of the Czech Republic | AUTHORISED RELEASE CERTIFICATE | FORM Tracking Number |
| | F1 - M | |
| | | |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+--------------------------------+
| 4. Název a adresa oprávněné organizace, číslo osvědčení | 5. Zakázka/Smlouva/Faktura |
| Approved Organisation Name and Address, Number of Certificate | Work Order/Contract/Invoice |
+------------+----------------+----------------------+--------------------+----------------+----------------+-----+--------------------------+
| 6. Položka | 7. Popis | 8. Kusovníkové číslo | 9. Použitelnost *) | 10. Počet (ks) | 11. Výr. číslo/dávka | 12. Stav/provedená práce |
| Item | Description | Part No. | Eligibility *) | Quantity | Serial/Batch No. | Status/Work |
+------------+----------------+----------------------+--------------------+----------------+----------------------+--------------------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+------------+----------------+----------------------+--------------------+----------------+----------------------+--------------------------+
| 13. Poznámky |
| Remarks |
+-------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| 14. Osvědčuje se, že výše označené položky | 19. Uvolnění do provozu podle ... |
| byly vyrobeny ve shodě se (s): | .............. Release to Service |
| Certifies that the items identified above were | |
| manufactured in conformity to: | Osvědčuje se, že práce označené v bloku 12 a popsané v bloku 13 byly |
| +-+ schválenými konstrukčními údaji a nachází se ve stavu | provedeny v souladu s ...., a vzhledem k této práci se položky považují |
| | | pro bezpečný provoz | za připravené k uvolnění do provozu. |
| +-+ approved design data and are in condition for safe | Certifies that the work identified in block 12 and described in block 13, |
| operation | was accomplished in accordance with ..... and in respect to that work the |
| +-+ neschválenými konstrukčními údaji specifikovanými | items are considered ready for release to service. |
| | | v bloku 13 | |
| +-+ non-approved design data specified in block 13 | |
+-------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+--------------------------------------------+
| 15. Podpis oprávněné osoby | 16. Číslo Pověření | 20. Podpis oprávněné osoby | 21. Číslo Osvědčení |
| Authorised Signature | Approval/Authorisation | Authorised Signature | Certificate/Approval Ref. No. |
| | Number | | |
| | | | |
| | | | |
+-------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+--------------------------------------------+
| 17. Jméno | 18. Datum (dd - mm - rr) | 22. Jméno | 23. Datum (dd/mm/rr)/ |
| Name | Date (dd - mm - yy) | Name | Date (dd/mm/yy) |
| | | | |
| | | | |
+-------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+--------------------------------------------+
*) Osoba provádějící zástavbu musí zkontrolovat použitelnost položky podle příslušných technických údajů/ Installer must cross-check eligibility with applicable technical data.
------------------------------------------------------------------