1.
Formulář pro oznámení osoby nakládající s aktivními prostředky uvedené v § 16 odst. 1 nařízení vlády č. 154/2004 Sb., ve znění nařízení vlády č. 66/2011 Sb.
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Formulář pro oznámení osoby nakládající s aktivními prostředky uvedené v § 16 odst. 1 nařízení vlády |
| č. 154/2004 Sb., ve znění nařízení vlády č. 66/2011 Sb. |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 1. Evidenční číslo oznamovatele přidělené Ministerstvem zdravotnictví | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 2. Typ oznámení (oznámení o zahájení činnosti před uvedením | |
| zdravotnického prostředku na trh; oznámení o zahájení činnosti v | |
| souladu s čl. II bod 2. zákona č. 196/2010 Sb.; změna oznámení; | |
| oznámení o ukončení činnosti) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 3. Typ oznamovatele (výrobce zdravotnických prostředků; zplnomocněný | |
| zástupce; výrobce zakázkového zdravotnického prostředku) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 4. Distribuujete zároveň své aktivní implantabilní zdravotnické | |
| prostředky v ČR? | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 5. Provádíte servis svých aktivních implantabilních zdravotnických | |
| prostředků? | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 6. IČO | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 7. Obchodní firma/název/jméno a příjmení | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 8. Zkratka názvu | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 9. Kód státu | CZ |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 10 Sídlo - obec | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 11. Sídlo - PSČ | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 12. Sídlo - ulice, číslo domu | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 13. Internetové stránky | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 14. Kontaktní osoba (jméno a příjmení) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 15. Telefon | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 16. E-Mail | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 17. Zastupovaný výrobce se sídlem mimo členské státy (název) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 18. Název státu | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 19. Kód státu 1) | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 20. Obec | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| 21. Ulice, číslo domu | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------+
1) Používejte kódy zemí podle EN ISO 3166-1:2006, např.:
AT Rakousko,
BE Belgie,
BG Bulharsko,
CH Švýcarsko,
CY Kypr,
CZ Česká republika,
DE Německo,
DK Dánsko,
EE Estonsko,
ES Španělsko,
FI Finsko,
FR Francie,
GB Spojené království,
GR Řecko,
HU Maďarsko,
IE Irsko,
IS Island,
IT Itálie,
LI Lichtenštejnsko,
LT Litva,
LU Lucembursko,
LV Lotyšsko,
MT Malta,
NL Nizozemsko,
NO Norsko,
PL Polsko,
PT Portugalsko,
RO Rumunsko,
SE Švédsko,
Sl Slovinsko,
SK Slovensko.