Žádost o zrušení licence pro podnikání v energetických odvětvích
Níže podepsaná osoba žádá podle § 10 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách
podnikání a výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých
zákonů, o zrušení licence pro podnikání v energetických odvětvích.
05 Termín ukončení licencované činnosti (v souladu se lhůtou pro vyřizování žádosti
podle zákona č. 7/1967 Sb - Správní řád)
+-----+ +-----+ +---------+
| | den | | měsíc | | rok
+-----+ +-----+ +---------+
06 Zrušení
+---+
| |
+---+ A - bez náhrady B - s převzetím provozu jinou společností
07 Důvod žádosti o zrušení licence podle § 10 odst. 6 energetického zákona
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
08 IČO dalšího provozovatele 09 Jméno firmy dalšího provozovatele
+-----------------------+ +---------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------------+ +---------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
10A Trvalé bydliště fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li zapsána
u obchodního soudu nebo z živnostenského rejstříku
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
10B Sídlo právnické (podle výpisu z obchodního rejstříku nebo z živnostenského
rejstříku) nebo fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li
zapsána u obchodního soudu)
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
11 Osoba oprávněná jednat za žadatele jako statutární orgán, případně statutárním
orgánem pověřená nebo zmocněná osoba (včetně pověření nebo plné moci)
a) Titul před b) příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
c) jméno d) titul za
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
e) rodné číslo
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
16 Adresa pro doručování písemností
a) jméno firmy
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
b) ulice (nebo část obce) c) č.popisné d) č orientační
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
| | | | | |
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
e) obec f) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
g) okres
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
h) telefon i) fax
+-----------------------+ +-----------------------+
| | | |
+-----------------------+ +-----------------------+
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje v této žádosti jsou pravdivé
a úplné. Jsem si vědoma/vědom všech důsledků, které mohou být proti mně
vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů. Na znamení souhlasu
s touto žádostí o zrušení licence připojuji svůj podpis a prohlašuji, že
jsem si vědoma/vědom povinnosti plynoucí z § 10 odst. 4 zákona č. 458/2000 Sb.,
o podmínkách podnikání a výkonu státní správy v energetických odvětvích a o
změně některých zákonů. Současně vracím originál rozhodnutí o udělení licence.
Žadatelka/žadatel nebo osoba pověřená k podpisu za právnickou osobu
Titul před jménem Příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
Jméno Titul za jménem
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
+--------------------+
| |
| |
| | +---------------+
| | | |
| | | |
+---------------+ | | | |
| | Otisk | | | |
Datum +---------------+ razítka +--------------------+ Podpis +---------------+
------------------------------------------------------------------