Žádost o změnu licence pro podnikání v energetických odvětvích
Níže podepsaná osoba žádá podle § 9 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách
a výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých
zákonů, o změnu licence pro podnikání v energetických odvětvích.
Titul, Příjmení a Jméno (vyplní pouze fyzická osoba)
05 Titul před jménem 06 Příjmení
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------+
07 Jméno 08 Titul za jménem
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
09 Jméno firmy (vyplní všichni žadatelé. Právnické i fyzické osoby zapsané v obchodním
rejstříku vyplní podle výpisu z obchodního rejstříku nebo z živnostenského rejstříku)
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
10 Právní forma A - fyzická osoba B - akciová společnost C - spol. s ruč. omezeným
+---------+ D - státní podnik E - družstvo F - veřejná obch. společnost
| | G - komanditní společnost H - sdružení s právní subjektivitou
+---------+ I - ostatní, uveďte +---------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------+
11A Trvalé bydliště fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li
zapsána u obchodního soudu nebo z živnostenského rejstříku
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
11B Sídlo právnické (podle výpisu z obchodního rejstříku nebo z živnostenského
rejstříku) nebo fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li
zapsána u obchodního soudu)
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
12A Počet jednotlivých provozoven 12B Počet jednotlivých vymezených území
(pouze žadatelé ve skupinách (pouze žadatelé ve skupinách
11, 21, 31) 12, 22, 32)
+-------+ Seznam jednotlivých provozoven, +-------+ Mapy jednotlivých vymezených
| | na něž se vztahuje tato žádost | | území ve vhodném měřítku jsou
+-------+ o udělení licence, je v příloze +-------+ nedílnou součástí této žádosti
12C Počet jednotlivých zásobníků
(pouze žadatelé ve skupině 25)
+-------+ Seznam jednotlivých zásobníků,
| | na něž se vztahuje tato žádost
+-------+ o udělení licence, je v příloze
13 Termín změny (v souladu se lhůtou pro vyřizování žádostí
podle zákona č. 71/1967 Sb. - správní řád)
+-------+ +-------+ +-------------+
| | den | | měsíc | | rok
+-------+ +-------+ +-------------+
14 Změny v těchto údajích (nehodící se škrtněte)
+----+----+
| ano| ne |
a) zrušení licence +----+----+
+----+----+
b) změna obchodního jména, | ano| ne |
sídla společnosti +----+----+
+----+----+
| ano| ne |
c) změna odpovědného zástupce +----+----+
+----+----+
d) změna jednotlivých provozoven nebo | ano| ne |
jednotlivých vymezených území +----+----+
+----+----+
| ano| ne |
e) změna údajů o rozsahu podnikání +----+----+
+----+----+ +-------------------------------------------------+
| ano| ne | | |
f) jiná změna +----+----+, jaká +-------------------------------------------------+
15 Osoba oprávněná jednat za žadatele jako statutární orgán, případně statutárním
orgánem pověřená nebo zmocněná osoba (včetně pověření nebo plné moci)
a) Titul před b) příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
c) jméno d) titul za
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
e) rodné číslo
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
16 Adresa pro doručování písemností
a) jméno firmy
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
b) ulice (nebo část obce) c) č.popisné d) č orientační
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
| | | | | |
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
e) obec f) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
g) okres
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
1. Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu vyhlášky Energetického regulačního
řádu, kterou se stanoví podrobnosti udělování licencí pro podnikání v
energetických odvětvích jeta z příloh, ve které dochází ke změně údajů.
2. Nedílnou součástí žádosti o změnu ve smyslu vyhlášky Energetického regulačního
řádu, kterou se ruší licence, je žádost o zrušení licence.
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje v této žádosti, jakož i všechny
přílohy jsou pravdivé a úplné. Jsem si vědoma/vědom všech důsledků, které
mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.
Současně vracím originál rozhodnutí o udělení licence.
Žadatelka/žadatel nebo osoba pověřená k podpisu za právnickou osobu
Titul před jménem Příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
Jméno Titul za jménem
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
+--------------------+
| |
| |
| | +---------------+
| | | |
| | | |
+---------------+ | | | |
| | Otisk | | | |
Datum +---------------+ razítka +--------------------+ Podpis +---------------+
Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny.
01 IČO (bylo-li přiděleno) 03 Skupina +------------------------+
+-----------------------+ +-----+ | |
| | | | | |
+-----------------------+ +-----+ | |
| |
02 Rodné číslo (vyplní pouze fyzická | |
osoba) nebo číslo pasu | |
+---------------------------+ 04 Číslo žádosti přidělené +------------------------+
| | ERÚ) při schválení licence
+---------------------------+ +----------------+
| |
+----------------+
ENERGETICKÝ REGULAČNÍ ÚŘAD
+---+
| D |
+---+