Žádost o udělení licence pro podnikání v energetických odvětvích
Níže podepsaná osoba žádá podle zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách
a výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů,
o udělení licence pro podnikání v energetických odvětvích.
Titul, Příjmení a Jméno (vyplní pouze fyzická osoba)
05 Titul před jménem 06 Příjmení
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------------+ +-------------------------------------------------------+
07 Jméno 08 Titul za jménem
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
09 Jméno firmy (vyplní všichni žadatelé. Právnické i fyzické osoby zapsané v obchodním
rejstříku vyplní podle výpisu z obchodního rejstříku nebo z živnostenského rejstříku)
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
10 Právní forma A - fyzická osoba B - akciová společnost C - spol. s ruč. omezeným
+---------+ D - státní podnik E - družstvo F - veřejná obch. společnost
| | G - komanditní společnost H - sdružení s právní subjektivitou
+---------+ I - ostatní, uveďte +---------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------+
11A Trvalé bydliště (fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li
zapsána u obchodního soudu nebo z živnostenského rejstříku
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
11B Sídlo právnické (podle výpisu z obchodního rejstříku nebo z živnostenského
rejstříku) nebo fyzické osoby (podle výpisu z obchodního rejstříku, byla-li
zapsána u obchodního soudu)
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
12 Druh licence
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
13A Počet jednotlivých provozoven 13B Počet jednotlivých vymezených území
(pouze žadatelé ve skupinách (pouze žadatelé ve skupinách
11, 21, 31) 12, 22, 32)
+-------+ Seznam jednotlivých provozoven, +-------+ Mapy jednotlivých vymezených
| | na něž se vztahuje tato žádost | | území ve vhodném měřítku jsou
+-------+ o udělení licence, je v příloze +-------+ nedílnou součástí této žádosti
13C Počet jednotlivých zásobníků
(pouze žadatelé ve skupině 25)
+-------+ Seznam jednotlivých zásobníků,
| | na něž se vztahuje tato žádost
+-------+ o udělení licence, je v příloze
14 Termín zahájení licencované činnosti (v souladu se lhůtou pro vyřizování žádostí
podle zákona č. 71/1967 Sb. - správní řád
+-------+ +-------+ +-------------+
| | den | | měsíc | | rok
+-------+ +-------+ +-------------+
15 Osoba oprávněná jednat za žadatele jako statutární orgán, případně statutárním
orgánem pověřená nebo zmocněná osoba (včetně pověření nebo plné moci)
a) Titul před b) příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
c) jméno d) titul za
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+ +----------------------------+
e) rodné číslo
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
16 Adresa pro doručování písemností
a) jméno firmy
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
b) ulice (nebo část obce) c) č.popisné d) č orientační
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
| | | | | |
+-----------------------------------------+ +----------------+ +-------------+
e) obec f) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
g) okres
+---------------------------------------+
| |
+---------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu vyhlášky Energetického regulačního
řádu, kterou se stanoví podrobnosti udělování licencí pro podnikání v
energetických odvětvích je:
1) Žádost o schválení a registraci odpovědného zástupce.
2) Údaje o rozsahu podnikání.
3) Pro žadatele ve skupinách 12, 22 32 mapy s vyznačením hranic místa
výkonu licencované činnosti ve vhodném měřítku a počtem, který je
shodný s počtem vyznačených jednotlivých vymezených území.
4) Seznam jednotlivých provozoven ve skupinách 11, 21 a 31.
5) Seznam jednotlivých zásobníků ve skupině 25.
6) Výpis z obchodního rejstříku, případně ze živnostenského rejstříku,
návrh na konkurz. Žádá-li o udělení licence právnická osoba, doloží
podle platného výpisu z obchodního rejstříku všichni členové statutárního
orgánu výpis z trestního rejstříku a prohlášení o způsobilosti k právním
úkonům. Pokud právnická osoba ještě není zapsána u obchodního soudu,
postačuje k tomuto účelu ověřená kopie zakládací listiny s potvrzením
o podání k obchodnímu soudu s tím, že žadatel do 180 dnů doloží
ověřenou kopii výpisu z obchodního rejstříku. Nedoloží-li žadatel v
uvedeném termínu ověřenou kopii výpisu z obchodního rejstříku,
Energetický regulační úřad mu licenci zruší dle § 10 odst. 1 písm. d
a odst. 2 písm. a.
7) Výpis z trestního rejstříku (u právnických osob pro odpovědného
zástupce) - originál nebo ověřená kopie, ne starší 6 měsíců.
8) Doklad o odborné způsobilosti - nejvyšší dosažené vzdělání + praxe
(u právnických osob pro odpovědného zástupce) - ověřenou fotokopii
dokladu o nejvyšším dosaženém vzdělání nebo rekvalifikaci, dále
pak doložením délky praxe formou čestného prohlášení nebo potvrzení
zaměstnavatele.
9) Posudek auditora (u společnosti s povinností auditu ze zákona)
nebo účetní závěrka nebo rozvaha. Finanční předpoklady se nezkoumají
u žadatele o licenci na výrobu elektřiny do celkového instalovaného
výkonu 1 MW včetně, žadatel nemusí předkládat finanční propočty
nákladů, výnosů, peněžních toků a zajištění financí.
10) Prohlášení žadatele o majetkovém vztahu k zařízení využívaném
pro výkon licencované činnosti:
a) výpisem z katastru nemovitostí, kupní smlouvou nebo smlouvou o
smlouvě budoucí;
b) nájemní vztah k zařízení se prokazuje nájemní smlouvou nebo
smlouvou o smlouvě budoucí. V případě nájemního vztahu je třeba
doložit písemný souhlas vlastníka energetického zařízení s jeho
použitím na celou dobu platnosti licence. Je-li více majitelů
jednoho energetického zařízení, doloží se souhlas alespoň 51 %
vlastnických nebo nájemních vztahů nebo musí založit právnickou
osobu podle obchodního nebo občanského zákoníku a o licenci požádá
tento podnikatel s právní subjektivitou;
c) kolaudačním rozhodnutím nebo povolením o předčasném užívání stavby;
d) vlastník dokládá věcná břemena uvalená na všechna zařízení
využívaná pro výkon licencované činnosti;
e) ve skupinách 14 a 24 se nedokládá vlastnický či nájemní vztah;
f) žadatel doloží způsob distribuce, přepravy nebo přenosu média
například smlouvu nebo smlouvu o smlouvě budoucí.
11) Způsobilost k právním úkonům čestným prohlášením.
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje v této žádosti jsou pravdivé
a úplné. Jsem si vědoma/vědom všech důsledků, které mohou být proti mně
vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů. Současně se
zavazuji, že každou změnu ve výše uvedených údajích neprodleně písemně
oznámím Energetickému regulačnímu úřadu.
Žadatelka/žadatel nebo osoba pověřená k podpisu za právnickou osobu
Titul před jménem Příjmení
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------+ +------------------------------------------------------+
Jméno Titul za jménem
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------------+ +-------------------------+
+--------------------+
| |
| |
| | +---------------+
| | | |
| | | |
+---------------+ | | | |
| | Otisk | | | |
Datum +---------------+ razítka +--------------------+ Podpis +---------------+
ENERGETICKÝ REGULAČNÍ ÚŘAD
01 IČO (bylo-li přiděleno) 03 Skupina
+-----------------------+ +-----+
| | | |
+-----------------------+ +-----+
02 Rodné číslo (vyplní pouze fyzická
osoba) nebo číslo pasu
+---------------------------+
| |
+---------------------------+
+---+
| B |
+---+