Žádost o schválení a registraci odpovědného zástupce
Podle § 6 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách a výkonu státní správy v
energetických odvětvích a o změně některých zákonů žádám o schválení a
registraci níže uvedeného odpovědného zástupce:
04 Titul před jménem 05 Příjmení
+-----------------------+ +--------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------------+ +--------------------------------------------------------+
06 Jméno 07 Titul za jménem
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------+ +----------------+
08 Datum narození 08a Rodné číslo (bylo-li přiděleno)
nebo číslo pasu
+-----+ +-----+ +---------+ +---------------------------+
| | den | | měsíc | | rok | |
+-----+ +-----+ +---------+ +---------------------------+
09 Trvalé bydliště odpovědného zástupce
a) ulice (nebo část obce) b) č.popisné c) č orientační
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
| | | | + |
+-----------------------------------------+ +--------------+ +-------------+
d) obec e) PSČ
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+ +--------------------+
f) okres g) vyšší územně správní celek
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
h) telefon i) fax j) mobilní telefon
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
| | | | | |
+-----------------------+ +-----------------------+ +--------------------------+
k) e-mail
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
Svým podpisem stvrzuji, že souhlasím s tím, abych byla/byl odpovědným zástupcem
ve smyslu § 6 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní
správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů. Prohlašuji, že
všechny údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a úplné a že nejsem členem
dozorčí rady popř. jiného kontrolního orgánu právnické osoby, jejímž odpovědným
zástupcem mám být. Současně se zavazuji, že každou změnu ve výše uvedených
údajích neprodleně písemně oznámím Energetickému regulačnímu úřadu.
+-----------------+
| |
+--------------------+ | |
| | | |
| | | |
+---------------+ Podpis | | | |
| | odpovědného | | | ověření podpisu |
Datum +---------------+ zástupce +--------------------+ +-----------------+
+-----------------------+
| |
| |
| | +--------------+
| | | |
| | | |
+---------------+ Otisk | | | |
| | razítka | | Podpis | |
Datum +---------------+ žadatele +-----------------------+ žadatele +--------------+
01 IČO žadatele - bylo-li přiděleno ENERGETICKÝ REGULAČNÍ ÚŘAD
(příp. RČ nebo číslo pasu - fyzická osoba)
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
11 - výroba elektřiny