Příloha č. 2
Vzor
Příloha k čj.
Žádost - povolení pro předávání a tranzit
výbušnin v rámci Společenství *)
(INTRA-COMMUNITY TRANSFER AND TRANSIT OF EXPLOSIVES DOCUMENT)
Obrázek - Vzor žádosti
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2.3 Přepravce (přepravci) |
| [Transport operator (operators)] |
+-------------------------------+--------------------------------+--------------------------------+
| Název: | Název: | Název: |
| (Name:) | (Name:) | (Name:) |
| | | |
| Adresa (hlavní sídlo) | Adresa (hlavní sídlo) | Adresa (hlavní sídlo) |
| (Adress - Headquarters:) | (Adress - Headquarters:) | (Adress - Headquarters:) |
| | | |
| IČ: | IČ: | IČ: |
| | | |
| Telefon: | Telefon: | Telefon: |
| (Phone No.:) | (Phone No.:) | (Phone No.:) |
| | | |
| Fax: | Fax: | Fax: |
| (Fax No.:) | (Fax No.:) | (Fax No.:) |
| E-mail: | E-mail: | E-mail: |
+-------------------------------+--------------------------------+--------------------------------+
| 3. Úplný popis výbušnin |
| (Full description of the Explosives) |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| UN číslo | Třída/ | Obchodní název | Označení | Adresa závodu | Množství |
| (UN Number) | klasifikační kód | (Trade Name) | CE | (Factory Adress | (Quantity) |
| | (Class/Division) | | (CE Marking) | | (kg, ks, m) |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------------+----------------+--------------+-----------------+-------------+
| 4. Údaje o přepravě |
| (Transport Details) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1 Použitý druh přepravy - automobilem, železnicí, letecky, lodní - zakroužkujte |
| (Means of Transport - Truck, Railway, By Plane, Shipping - circle) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.2 Místo a čas: |
| (Location and calendar:) |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Místo vypravení: | Datum vypravení: |
| (Place of Departure:) | (Date of Departure:) |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Místo určení: | Předpokládané datum příchodu: |
| (Place of Delivery:) | (Expected arrival date:) |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| 4.3 Popis trasy přepravy: |
| (General circumstances of the Itinerary:) |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| Členský stát | Místo vstupu | Místo výstupu | Přepravní prostředek |
| (Member State) | (Point of Entry) | (Point of Exit) | (Means of Transport) |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| | | | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| | | | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| | | | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| | | | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| | | | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
| 5. Povolení od orgánů tranzitních členských států včetně jednoznačné identifikace |
| (např. razítka) |
| [Authorizations from the Authorities in the Member States of transit including secure |
| identification (e. g. Stamp)] |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+-----------+
| Země původu | Datum povolení | Číslo povolení | Datum uplynutí | Razítko |
| (Country of Origin) | (Date of (Authorisation) | (Authorisation | platnosti | (Stamp) |
| | | Number) | (Expiry Date) | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| Tranzitní země | Datum povolení | Číslo povolení | Datum uplynutí | |
| (Transitit | (Date of Authorisation) | (Authorisation | platnosti | |
| Countries) | | Number) | (Expiry Date) | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+--------------------------+-------------------+----------------+-----------+
| 6. Účel předávání a místo skladování (např. maloobchodní a velkoobchodní prodej, přímá |
| spotřeba, reklamace apod.) |
| (Purpose of Transfer - Retail Trade, Wholesale Trade, Direct Consumption, claim etc.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Žadatel prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti o udělení povolení k předávání nebo tranzitu |
| výbušnin jsou pravdivé (Applicant declares that Information stated in the Applicationare is |
| True.) |
| |
| |
| Datum: Podpis |
| (Date:) (Signature) |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Povolení od orgánu členského státu místa určení (včetně jednoznačné identifikace) |
| [Authorisation from the Authority in the Member State of recipient (including secure |
| identifikation)] |
| |
| |
| Datum: Razítko |
| (Date:) (Stamp) |
| |
| |
| Funkce v příslušném orgánu: |
| (Position in signatory authority) |
| |
| |
| (podpis) |
| (Signature) |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
*) podává se v pěti stejnopisech
------------------------------------------------------------------