Příloha č. 1
Vzor
Příloha k čj.
Žádost - povolení pro nabývání výbušnin mezi organizacemi
v rámci České republiky *)
Obrázek - Vzor žádosti
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Úplný popis výbušnin |
+----------+--------------+--------------------+----------+-------------------------+-------------+
| | Třída/ | | Označení | | Množství |
| UN číslo | klasifikační | Obchodní název | CE | Jméno a adresa výrobce | (kg, ks, m) |
| | kód | | (číslo) | | |
+----------+--------------+--------------------+----------+-------------------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+----------+--------------+--------------------+----------+-------------------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+----------+--------------+--------------------+----------+-------------------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+----------+--------------+--------------------+----------+-------------------------+-------------+
| 4. Účel nabývání a místo skladování výbušnin (např. maloobchodní a velkoobchodní prodej, |
| přímá spotřeba) |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Údaje o přepravě |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Použitý druh přepravy - automobilem, železnicí, letecky, lodní - zakroužkujte |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2 Místo a čas: |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Místo vypravení: | Datum vypravení: |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Místo určení: | Předpokládané datum příchodu: |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| 5.3 Popis trasy přepravy: |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Žadatel prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti o udělení povolení k nabývání výbušnin jsou |
| pravdivé |
| |
| |
| Datum: Podpis: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Povolení obvodního báňského úřadu příslušného podle sídla organizace nebo umístění |
| organizační složky |
| |
| |
| Datum: Razítko |
| |
| .............................. |
| (podpis) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Další podmínky povolení [§ 25b písm. h) zákona č. 61/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů] |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
*) podává se v pěti stejnopisech
------------------------------------------------------------------