F. Povolení od orgánů tranzitních států včetně jednoznačné
identifikace (např. razítka)
[Authorizations from the Authorities in the Member States of
transit including secure identification (e. g. Stamp)]
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+----------+
| Země původu | Datum povolení | Číslo povolení | Datum uplynutí | Razítko |
| (Country of Origin) | (Date of Authorisation) | (Authorisation No.) | platnosti | (Stamp) |
| | | | (Expiry Date) | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| Tranzitní země | Datum povolení | Číslo povolení | Datum uplynutí | |
| (Transit Countries) | (Date of Authorisation) | (Authorisation No.) | platnosti | |
| | | | (Expiry Date) | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+ |
| | | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------+----------------+----------+
G. Povolení Českého báňského úřadu v Praze k vývozu, dovozu nebo
tranzitu výbušnin *)
Permit of Czech mining autority in Prague for export or import
of explosives *) or transit
+---------------------+-------------------------+---------------------------+----------------------+
| Číslo povolení: | Datum povolení: | Datum uplynutí platnosti: | Podpis a razítko: |
| (Authorisation No.) | (Date of Authorisation) | (Expiry Date) | Signature and stamp: |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------------+-------------------------+---------------------------+----------------------+
Vysvětlivky k žádosti o povolení k vývozu, dovozu a tranzitu výbušnin
Explanatory notes to the application for permit for export, implort
and tranzit of the explosives
+------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| *) | nehodící se škrtněte (delete where not applicable) |
+------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| **) | v případě nedostatku místa vypište na volný list, který musí být nedílnou součástí |
| | žádosti (in case of not enough space fill in a separate sheet, which shall be part and |
| | parcel of the application) |
+------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| ***) | určeno pro záznamy celních orgánů ČR (to be completed by custome authorities CZ) |
+------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pozn. - podává se v pěti stejnopisech |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
H. Odpisový list ***)
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+ |
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+ |
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+ |
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+ |
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
| 1. Evidenční číslo JSD | 4. Název zboží | 6. Služební razítko a podpis |
| | | celního úřadu |
+-----------------------------------------+ | |
| 2. Zbožový kód dle JSD (kolonka 33 JSD) | | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+ |
| 3. Množství zboží dle JSD | 5. Zbývá vyčerpat | |
| | | |
+-----------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+
Pokračování na odpisovém listu č. .....
Služební razítko a podpis celního úřadu
Obrázek - Znak
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Český báňský úřad Odbor dobývání nerudných surovin |
| Czech Mining Authority a nakládání s výbušninami |
| Department mining no ore raw materiale and |
| treatment with of Explosives |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mezinárodní importní certifikát |
| International Import Certificate |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo certifikátu: Číslo objednávky: |
| Certificate No.: Order No.: |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno a adresa dovozce Jméno a adresa vývozce |
| Name and Address of Importer Name and Address of Exporter |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno a adresa konečného uživatele | Číslo rozhodnutí: |
| Name and Address of End User | Decision No.: |
| +--------------------------------------------+
| | Účel dovozu |
| | Purpose of Import |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------+-------------+--------------+---------------+
| Druh zboží | UN číslo | Množství | Hodnota |
| Descipription of the Goods | UN No. | Quantity | Value |
+----------------------------------------------------+-------------+--------------+---------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Níže podepsaný tímto prohlašuje, že se zavázal dovézt do České republiky zboží v uvedeném |
| množství nebo v případě, že zboží není dováženo do České republiky nebude měnit jeho |
| směrování a nebo je reexportovat na jiné místo určení bez oprávnění zodpovědného českého |
| orgánu. |
| |
| The undersigned hereby represents that he has undertaken to import into the Czech Republic |
| the goods in quantities described or if they are not imported into the Czech Republic, that |
| he will not divert or reexport them to another destination except with the authorisation of |
| the competent Czech authority. |
| |
| 2. Níže podepsaný se zavazuje okamžitě oznámit zodpovědnému Českému orgánu jakoukoliv změnu |
| údajů nebo úmysl je změnit. Pokud je vyžadován certifikát o ověření dodávky, níže podepsaný |
| se rovněž zavazuje získat tento certifikát a zabezpečit jeho vystavení v souladu s takovým |
| požadavkem. |
| |
| The undersigned alo undertakes to notifeto the competent Czech authority immediately any |
| changes of facts or intention set forth herein. If a delivery verification is required the |
| undersigned also undertakes to obtain such verification and make disposition of it in |
| accordance with such requirement. |
| |
| |
| Podpis oprávněné osoby Datum Razítko dovozce |
| Signature of Authorized Person Date Stamp of Importer |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Tímto se potvrzuje, že dovozce se zavázal dovézt do České republiky výše uvedené zboží |
| s tím, že nebude měnit jeho směrování nebo je reexportovat na jiné místo určení, bez |
| oprávnění zodpovědného českého orgánu. |
| |
| It is hereby certified that importer has undertaken to import into the Czech Republic the |
| above mentioned goods, and not to divert or reexport them to another destination except with |
| the authorisation of the competent Czech authority. |
| |
| 2. Tento dokument je neplatný, pokud není předložen zodpovědným zahraničním |
| orgánům do 6 měsíců ode dne jeho vydání. |
| |
| This document ceases to be valid unless presented to the competent foreign authorities |
| within six months of its date of issue. |
| |
| |
| Podpis zodpovědného pracovníka Datum Razítko zodpovědného orgánu |
| Signature of Authorised Official Date Stamp of Competent Authority |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
******************************************************************