Příloha č. 6
Vzor tiskopisu žádosti o přidělení kontrolních pásek
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ KONTROLNÍCH PÁSEK |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení nebo obchodní firma nebo | |
| název registrované osoby | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Registrační odběrné číslo | +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | | | | | | | | |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet objednaných kusů kontrolních pásek | |
| celkem | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Obsah spotřebitelského balení lihu v litrech | |
+----------------------------------------------+----------+----------+----------+----------+
| Zařazení do úrovně etanolu v objemových % 1) | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| | | | | | | | | | | | | |
| | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| | od 15 % | od 20 % | nad 34 % | nad 37 % |
| | pod 20 % | do 34 % | do 37 % | |
+----------------------------------------------+----------+----------+----------+----------+
| Návrh termínu pro odběr kontrolních pásek | Datum: | Hodina: |
+----------------------------------------------+---------------------+---------------------+
| Datum a podpis registrované osoby | |
| | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Vyplní celní úřad |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Potvrzení žádosti celním úřadem | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Potvrzení navrhovaného termínu odběru | |
| kontrolních pásek | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Stanovení jiného vhodného termínu odběru | |
| kontrolních pásek | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Název celního úřadu, kde budou kontrolní | |
| pásky odebrány | |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Evidenční kód kontrolní pásky | +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
+----------------------------------------------+-------------------------------------------+
1 ) Označte křížkem odpovídající variantu.
------------------------------------------------------------------