Příloha č. 4
List původu
sadebního materiálu lesních dřevin č. ..... rok .....
Obvod obecního úřadu obce
s rozšířenou působnosti .............................
Vlastník lesní školky ...............................
Provozovatel lesní školky ...........................
Licenci číslo ......... vydal ......... dne .........
Rod, druh (odrůda) ..................................
Latinský název ......................................
Původ - původní .......... neznámý ..........
Přírodní lesní oblast ...............................
Lesní vegetační stupeň ..............................
Semenářská oblast ...................................
Evidenční číslo uznané jednotky pro sběr ............
Způsob pěstování ....................................
Věk .................................................
Výška nadzemní části (cm) ...........................
Tloušťka kořenového krčku (mm) ......................
Kořenový systém .....................................
Zjevné poškození sadebního materiálu ................
.....................................................
Přebírané množství:
Vystaven .......... dne ................
Razítko a podpis osoby Přebírající (přesná adresa)
oprávněné vystavit
list o původu
------------------------------------------------------------------