Příloha č. 4
Vzor
Dotazník
související s nabytím, nebo zvýšením kvalifikované účasti
I.
1. Základní údaje o osobě s kvalifikovanou účastí
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/obchodní firma, anebo název |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
2. Označení právnické osoby, na níž je nabývána nebo zvyšována kvalifikovaná účast
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební systém s neodvolatelností zúčtování |
| +--+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
3. Dotazník
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 3.1 Nabýváte podíly vlastním jménem a na vlastní účet? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud NE, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 3.2 Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte, ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 3.3 Hodláte zmocnit jinou osobu na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání k výkonu |
| hlasovacích práv? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte, ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 3.4 Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste ovládanou osobou? |
| Byla nebo bude uzavřená smlouva, na jejímž základě se máte stát ovládanou osobou? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 3.5 Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíly na osobě, na níž je |
| nabývána nebo zvyšována kvalifikovaná účast, nebo na kterou byl převeden výkon |
| hlasovacích práv, nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení na |
| osobě označené v bodě 2? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této jiné osobě a o způsobu |
| | | ANO | jednání ve shodě. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 3.6 Máte peněžité či jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho vlastního |
| kapitálu/majetku, nebo mohou mít účinek v této výši? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, den |
| | | ANO | vzniku závazku, dobu trvání závazku, den splatnosti závazku |
| +--+ | včetně informace o prodlení s plněním takových závazků. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +--+ | |
| | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
4. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 4.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt pro |
| porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či |
| podnikatelské činnosti pravomocně uložena peněžitá sankce převyšující 20 000 Kč |
| nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k nápravě nebo povinnost k náhradě |
| škody? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 4.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo dozorčího |
| orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za právnickou osobu na |
| základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládají právnickou osobu v době, kdy této |
| právnické osobě byla pravomocně uložena sankce za správní delikt nebo uložena |
| povinnost k náhradě škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
5. Údaje o trestním, správním nebo obdobném řízení, která nejsou zahrnuta v bodě 4
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | obviněním, žalobou. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 5.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné řízení pro |
| porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či podnikatelské |
| činnosti nebo v souvislosti se zákazem činnosti, s výjimkou řízení pro přestupky |
| nebo obdobného řízení, v němž lze uložit peněžité sankce nepřevyšující 20 000 Kč? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
6. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se týká Vašeho působení |
| na finančním trhu, nebo které může ohrozit Vaši finanční situaci, nebo takové |
| řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně skončeno. |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 6.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku, aniž |
| by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není |
| v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
7. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních 10 letech |
| vydáno rozhodnutí o úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním |
| rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu / název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo osoby a podrobnosti. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou |
| osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před vydáním rozhodnutí o |
| úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník |
| není v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu / název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo osoby a podrobnosti. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti nebo jiné |
| činnosti nebo odmítl Vám soud nebo správní orgán udělit souhlas s volbou, |
| jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato volba, jmenování nebo |
| ustanovení takový souhlas vyžadovalo? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
8. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, komory nebo |
| asociace, včetně zahraničních? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 8.2 Vykonával(a) jste v posledních 10 letech činnost jako statutární orgán, člen |
| statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba |
| oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti v době, kdy tato |
| právnická osoba byla vyloučena z profesního sdružení, komory nebo asociace, |
| včetně zahraničních? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
9. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným cizím státem
a) v případě fyzické osoby
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České republiky po |
| dobu delší než 6 měsíců? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | ANO | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +--+ | než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte originály dokladů |
| +--+ | o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | NE | |
| +--+ | Seznam dotčených států: |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
b) v případě právnické osoby
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Máte nebo jste v posledních 3 letech měla organizační složku podniku mimo území České |
| republiky? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte dotčené státy a k žádosti/oznámení přiložte |
| | | ANO | originály dokladů o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| +--+ | |
| +--+ | Seznam dotčených států: |
| | | NE +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
10. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na důvěryhodnost Vaší
osoby, popřípadě přiložte listiny.
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
II.
Prohlášení
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti týkající se mé osoby, přílohách a v tomto
dotazníku jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
| | | | | |
| V | | Dne | | Podpis |
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
******************************************************************