Příloha č. 3
Vzor
Dotazník
k posouzení vedoucí osoby provozovatele platebního systému
s neodvolatelností zúčtování a jiných osob
I.
Identifikace osoby a další údaje
1. Identifikace osoby
+-----------------------------------+---------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+-----------------------------------+---------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+------------------+-------------------------+-------------------------+
| Rodné číslo a) | Datum narození b)| | |
+----------------+------------------+-------------------------+-------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+-----------------------------------+---------------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+-----------------------------------+---------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Bylo-li přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
2. Uvedení právnické nebo fyzické osoby, ve které osoba uvedená v bodě 1
vykonává nebo bude vykonávat funkci vedoucí osoby, nebo v níž je
statutárním orgánem nebo jeho členem
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | provozovatel platebního systému s neodvolatelností zúčtování |
| +--+ |
| +--+ |
| | | jiná osoba c) |
| +--+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| V případě jiné osoby se uvede její obchodní firma nebo název |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
c) Například osoba s kvalifikovanou účastí na žadateli nebo oznamovateli.
A. Základní informace
3. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby uvedené v bodě 2,
případný návrh změn organizační struktury, pokud k nim dojde, včetně
graficky znázorněného organizačního uspořádání - možno předložit tyto
informace jako přílohu
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
4. Popis pracovní náplně funkce, včetně její předpokládané působnosti
a pravomoci (povinnosti, odpovědnosti) d)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
d) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
B. Dříve podané žádosti
5. Informace o dříve podané žádosti
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Podal(a) jste (popř. jiná osoba) v minulosti orgánu dohledu v ČR žádost o předchozí |
| souhlas k výkonu funkce vedoucí osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte podrobnosti. |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
6. Další osobní údaje a informace
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte podrobnosti. |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------|
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 6.2 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování živnosti podle |
| zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte podrobnosti. |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 6.3 Jaké funkce zastáváte souběžně s výkonem funkce vedoucí osoby? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud zastáváte souběžně další funkce, uveďte níže |
| | | Žádné | požadované údaje |
| +--+ | |
+----------------------+------+---------------------------------+-----------------------+
| Název funkce | Obchodní firma právnické osoby, | Identifikační číslo |
| | v níž je funkce vykonávána | osoby |
+-----------------------------+---------------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------+---------------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------+---------------------------------+-----------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
7. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení nebo
civilním řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | Ano | příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt pro |
| porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či |
| podnikatelské činnosti pravomocně uložena sankce převyšující 20 000 Kč nebo |
| zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k nápravě nebo povinnost k náhradě |
| škody? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo dozorčího |
| orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za právnickou osobu |
| na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající právnickou osobu v době, |
| kdy této právnické osobě byla pravomocně uložena sankce za správní delikt nebo |
| uložena povinnost k náhradě škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
8. Údaje o trestním, správním nebo obdobném stíhání
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | Ano | obviněním, obžalobou. |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 8.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné řízení |
| pro porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, funkce či |
| podnikatelské činnosti nebo v souvislosti se zákazem činnosti, s výjimkou řízení |
| pro přestupky nebo obdobného řízení, za něž lze uložit sankce nepřevyšující |
| 20 000 Kč? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
9. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo
rozhodčího řízení
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 9.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se týká Vašeho |
| působení na finančním trhu, nebo může ohrozit Vaši finanční situaci, nebo takové |
| řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně skončeno. |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 9.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku, |
| aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není |
| v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
10. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 10.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních 10 letech |
| vydáno rozhodnutí o úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním |
| rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | Ano | identifikační číslo osoby a podrobnosti |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou |
| osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před vydáním rozhodnutí |
| o úpadku této osoby, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí |
| o tom, že dlužník není v úpadku? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | Ano | identifikační číslo osoby a podrobnosti |
| +--+ +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti nebo |
| jiné činnosti, nebo odmítl Vám soud nebo správní orgán udělit souhlas s volbou, |
| jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato volba, jmenování nebo |
| ustanovení takový souhlas vyžadovalo? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
11. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 11.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, komory |
| nebo asociace, včetně zahraničních? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| 11.2 Vykonával(a) jste v posledních 10 letech činnost jako statutární orgán, člen |
| statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba |
| oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti v době, kdy |
| tato právnická osoba byla vyloučena z profesního sdružení, komory, nebo, |
| asociace, včetně zahraničních? |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, stručně uveďte podrobnosti |
| | | Ano +----------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | Ne | |
| +--+ | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
12. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným cizím státem
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České republiky po |
| dobu delší než 6 měsíců |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ano, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | Ano | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +--+ | než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte originály dokladů |
| +--+ | o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | Ne | |
| +--+ | Seznam dotčených států: |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
13. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na
důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě předložte listiny.
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
II.
Prohlášení
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti týkající se mé osoby a v této
příloze jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
| | | | | |
| V | | Dne | | Podpis |
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
------------------------------------------------------------------