Příloha 2.
Vzorec B.
Strana 1.
Zatímní list průvodní.
(Interimní pas.)
Československý konsulát -+
> v . . . . . . . . . . potvrzuje ve smyslu zákona
Československý generální konsulát -+
ze dne 15. dubna 1920, čís. 316 Sb. z. a n., že lodi níže označené jest na základě osvědčení
podmínek pro československou národnost prozatímně přiznáno právo nésti námořní vlajku
československou.
Civilní a vojenské úřady všech států se žádají, aby tato loď i s posádkou, cestujícími i
nákladem byla volně propuštěna, jí žádné překážky nebyly kladeny ani zdržení způsobováno
a aby jí v případě potřeby byla poskytnuta veškerá možná pomoc a ochrana.
Jméno lodi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tento zatímní list průvodní platí až do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V . . . . . . . . . dne . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . konsul:
. . . . . . . . . . .
Razítko konsulátu: Velitel lodi
. . . . . . . . . . .
Strana 2.
1. Druh lodi (způsob stavby a pohonu):
Hrubá prostornost:
Rejstříkový (domovský) přístav:
2. Předmět (účel) plavebního podniku:
Jméno a příjmení nebo firma loďaře, pokud se týče provozovatele (všech spoluloďařů
s udáním jejich lodních podílů a loďaře-korespondenta):
Sídlo podniku:
3. Počet osob lodní posádky
a) palubní:
b) strojní:
c) pomocné:
4. Podmínky československé národnosti lodi:
5. Jméno a příjmení kapitána:
6. Rozeznávací signál:
Podpis velitele lodi:
. . . . . . . . . . . . . .
------------------------------------------------------------------