Příloha č. 13
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu/určení
1 Deklarace
1 6 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ý -------------------------------------------------------------------------
t t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i i
s s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p p -------------------------------------------------------------------------
r r 10 První z. urč./posl. 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13. S.Z.P.
o o z. pův. /výroby
z z ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e e 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17. Kód země určení
m m a) b) a) b)
i i -------------------------------------------------------------------------
16 Země původu 17 Země určení
o u
d r ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e č 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
s e při odjezdu/příjezdu
l n
á í ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
í/ překračujícího hranice fakturovaná částka
v
ý ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
v 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
o na hranici ve vnitrozemí /vykládky
z
u
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Výstupní/vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
1 6
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Nákl. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení -------------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- 41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
44 Zvláštní CH
záznamy/ ----------------------------------------------------------
Předlož. Kód Z. Z. 45 Oprava
podklady/
Osvědčení ----------------------------------------
a povolení 46 Statistická hodnota
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým
kládané
pohranič. Místo a datum:
celní úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D/J Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu/určení Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 14400 Tisk povolen GŘC
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| E/J Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu/určení |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu/určení
1 Deklarace
2 7 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ý -----------------------------------------------------------------------
t t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i i
s s -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p o p -----------------------------------------------------------------------
r d r 10 První z. urč./posl. 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13. S.Z.P.
o e o z. pův. /výroby
s
s l s --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t á t 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17. Kód země určení
a n a a) b) a) b)
t í t -----------------------------------------------------------------------
i / i 16 Země původu 17 Země určení
s v s
t ý t --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i v i 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
k o k při odjezdu/příjezdu
u z u
u --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
z z u 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
e e r překračujícího hranice fakturovaná částka
m m č
ě ě e --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
í na hranici ve vnitrozemí /vykládky
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Výstupní/vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
2 7
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Nákl. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení -------------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- 41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
44 Zvláštní CH
záznamy/ ----------------------------------------------------------
Předlož. Kód Z. Z. 45 Oprava
podklady/
Osvědčení ----------------------------------------
a povolení 46 Statistická hodnota
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D/J Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu/určení Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 14400 Tisk povolen GŘC
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu/určení
1 Deklarace
3 8 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ý -------------------------------------------------------------------------
t t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i i
s s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p p -------------------------------------------------------------------------
r r 10 První z. urč./posl. 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13. S.Z.P.
o o z. pův. /výroby
o p ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d ř 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17. Kód země určení
e í a) b) a) b)
s j -------------------------------------------------------------------------
í e 16 Země původu 17 Země určení
l m
a c ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t e 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
e při odjezdu/příjezdu
l
e ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/ 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
v/ překračujícího hranice fakturovaná částka
ý
v ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
z na hranici ve vnitrozemí /vykládky
c
e
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Výstupní/vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
3 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Nákl. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení -------------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- 41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
44 Zvláštní CH
záznamy/ ----------------------------------------------------------
Předlož. Kód Z. Z. 45 Oprava
podklady/
Osvědčení ----------------------------------------
a povolení 46 Statistická hodnota
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D/J Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu/určení Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 14400 Tisk povolen GŘC
ČESKÁ REPUBLIKA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
4 5 2 Odesilatel/vývozce č.
---------------------------
V Z 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý p -------------------------------------------------------------------------
t ě 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem
i t
s n ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k ý 8 Příjemce č. Důležité upozornění
Používá-li se tento list výlučně k prokázání statutu zboží společenství,
p l nepřepravovaného ve společném tranzitním režimu, jsou k tomuto účelu
r i potřebné údaje v odstavcích 1, 2, 3, 5, 14, 31, 32, 35, 54 a případně v
o s odstavcích 4, 33, 38, 40 a 44.
t
c
e - ---------------------------------------------------------------------------------
l S 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu
n p
í o -------------------------------------------------------------------------
l 17 Země určení
ú e
ř č ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a n 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. Tilbagesendes til: Zurücksenden an: Palautetaan: Odoslať do:
d ý při odjezdu/příjezdu [dtto řecky]: Return to: Tibakesendes til: Odeslat do:
Renvoyer á: Rinviare a: Endursendist til: Odoslač do:
u t -------------------------------------------------------- Terugzenden aan: Devolver a: Atersendast till: Visszaküldendö:
r r 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku
č a překračujícího hranice MF - GŘC CMT
e n Budějovická 7 - P. O. BOX 12
n z r -------------------------------------------------------- 140 96 Praha 4
í i e 25 Druh dopravy na 27. Místo nakládky/vykládky CZECH REPUBLIC
t ž hranici
n i
í m
4 5
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. kusy Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
a označení
zboží ---------------------------------------------------------------------------
35. Hrubá hmotnost(kg)
----------------------------------------
38. Vlastní hmotnost(kg)
---------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
---------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
44 Zvláštní ---------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z.
Předlož.
podklady/ ---------------------------------------------------
Osvědčení
a povolení
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
55 Překládky Místo a země: Místo a země:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku: Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kont (1) Znač. nov. kontejn.: Kont (1) Znač. nov. kontejn.:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE (1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
F Potvrzení Nové závěry: Počet Označení: Nové závěry: Počet: Označení:
příslušných Podpis: Razítko: Podpis: Razítko:
úřadů
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50. Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D/J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Přiložené závěry: Počet Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 14400 Tisk povolen GŘC
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| 56 Jiné události během přepravy | G Potvrzení příslušných úřadů |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| H Dodatečná kontrola (Pokud se tento list používá k prokázání statutu E. S. u zboží) |
+----------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Žádost o dodatečnou kontrolu | Výsledek dodatečné kontroly |
| Požaduje se dodatečné provedení kontroly pravosti a správnosti | Tento doklad (1) |
| tohoto dokladu a údajů v něm uvedených. | |
| | byl celním úřadem v něm uvedeným ověřen a obsažené |
| | údaje jsou správné |
| | |
| | neodpovídá požadavkům kladeným na jeho pravost a |
| | správnost (viz připojené poznámky) |
| | |
| Místo a datum: | Místo a datum: |
| Podpis: Razítko: | Podpis: Razítko: |
| | |
+----------------------------------------------------------------+ |
| Poznámky: |
| |
| |
| |
| (1) Hodící se označte křížkem X |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| I Kontrola celním úřadem určení (společný tranzitní režim) | List č. 5 poslán zpět |
| Datum dodání: | dne |
| Kontrola závěr: | zaevidováno pod |
| | č. |
| Poznámky: | |
| | Podpis: Razítko: |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Potvrzení o předložení (Vyplňuje deklarant nebo jeho zástupce před předložením cel. úřadu určení) |
| Potvrzuje se, že celním úřadem ..................................................................(název a země) |
| |
| pod č. ................................. vydaný .......................... doklad byl předložen Razítko |
| a u zásilky zboží v něm deklarované nebyly zatím zjištěny žádné závady cel. úřadu určení: |
| |
| Datum: Podpis: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------