Příloha č. 11
ČESKÁ REPUBLIKA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
1 2 Odesilatel/vývozce č.
---------------------------------------------------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ---------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p ---------------------------------------------------------------------
r 10 První země 11 Země obchodu 13 S. Z. P.
o určení
z ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e 14. Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17 Kód země určení
m a) b) a) b)
i ---------------------------------------------------------------------
16 Země původu 17 Země určení
o
d ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
s při odjezdu
l
á ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
í překračujícího hranice fakturovaná částka
/
V ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ý 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
v na hranici ve vnitrozemí
o
z ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
u 29 Výstupní celní úřad 30 Umístění zboží
1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy a
označení ---------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost (kg)
a) b)
---------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost (kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednotky
---------------------------------------------------------------------------------
44 Zvláštní ----------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z.
Předlož.
podklady/ ----------------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| E Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
ČESKÁ REPUBLIKA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
2 2 Odesílatel/Vývozce č.
--------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ---------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p ---------------------------------------------------------------------
r 10 První země 11 Země obchodu 13 S. Z. P.
o určení
s z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t e 14 Deklarant/Zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17. Kód země určení
a m a) b) a) b)
t ě ---------------------------------------------------------------------
i 16 Země původu 17 Země určení
s o
t d -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i e 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
k s při odjezdu
u l
á -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
í překračujícího hranice fakturovaná částka
/
v -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ý 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo 28 Finanční a bankovní údaje
v na hranici ve vnitrozemí nakládky
o
z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
u 29 Výstupní celní úřad 30 Umístění zboží
2
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy a
označení --------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg)
a) b)
---------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg)39 Kontingent
---------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
---------------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednotky
------------------------------------------------------------------------ Kód Z. Z.
44 Zvláštní ---------------------------------------------------
záznamy/
Předlož.
podklady/ ---------------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
ČESKÁ REPUBLIKA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
3 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý ---------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p ---------------------------------------------------------------------
r 10 První země 11 Země obchodu 13 S. Z. P.
o určení
o ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání 15 Kód z. odesl./vývozu 17 Kód země určení
e /vývozu a) b) a) b)
s ---------------------------------------------------------------------
í 16 Země původu 17 Země určení
l
a ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20 Dodací podmínka
e při odjezdu
l
e ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/ 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
v překračujícího hranice fakturovaná částka
ý
v ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy 27 Místo 28 Finanční a bankovní údaje
z na hranici ve vnitrozemí nakládky
c
e ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Výstupní celní úřad 30 Umístění zboží
3
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Nákl. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy a
označení ---------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg)
a) b)
-----------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
-----------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
-----------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednot.
------------------------------------------------------------------------
44 Zvláštní -----------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z.
Předlož.
podklady/, -----------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet:
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
4 2 Odesilatel/vývozce č.
---------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý -------------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem
i
s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. Důležité upozornění
Používá-li se tento list výlučně k prokázání statutu zboží společenství,
p nepřepravovaného ve společném tranzitním režimu, jsou k tomuto účelu
r potřebné údaje v odstavcích 1, 2, 3, 5, 14, 31, 32, 35, 54 a případně
o v odstavcích 4, 33, 38, 40 a 44
c ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e 14 Deklarant/zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu
l
n -------------------------------------------------------------------------
í 17 Země určení
ú ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ř 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19. Kont.
a při odjezdu
d
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
u 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku
r překračujícího hranice
č
e ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 25 Druh dopravy na 27. Místo nakládky
í hranici
4
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad kusy Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
a označení
zboží -------------------------------------------------------------------------
35. Hrubá hmotnost(kg)
--------------------------------------
38. Vlastní hmotnost(kg)
-------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
-------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
44 Zvláštní ---------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z.
Předlož.
podklady/ ---------------------------------------------------
Osvědčení
a povolení
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
55 Překládky Místo a země: Místo a země:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku: Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kont (1) Znač. nov. kontejn.: Kont (1) Znač. nov. kontejn.:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE (1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
F Potvrzení Nové závěry: Počet Označení: Nové závěry: Počet: Označení:
příslušných Podpis: Razítko: Podpis: Razítko:
úřadů
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50. Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Výsledek:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce:
Přiložené závěry: Počet
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| 56 Jiné události během přepravy | G Potvrzení příslušných úřadů |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| H Dodatečná kontrola (pokud se tento list používá k prokázání statutu E. S. u zboží) |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žádost o dodatečnou kontrolu | Výsledek dodatečné kontroly |
| Požaduje se dodatečné provedení kontroly pravosti a správnosti | Tento doklad (1) |
| tohoto dokladu a údajů v něm uvedených. | |
| | byl celním úřadem v něm uvedeným ověřen a obsažené |
| | údaje jsou správné. |
| | |
| | neodpovídá požadavkům kladeným na jeho pravost |
| | a správnost (viz připojené poznámky). |
| | |
| Místo a datum: | Místo a datum: |
| Podpis Razítko: | Podpis: Razítko: |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------------------+ |
| Poznámky: |
| |
| |
| |
| (1) Hodící se označte křížkem X |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| I Kontrola celním úřadem určení (společný tranzitní režim) | List č. 5 poslán zpět |
| Datum dodání: | dne |
| Kontrola závěr: | zaevidováno pod |
| | č. |
| Poznámky: | |
| | Podpis: Razítko: |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad odeslání/vývozu
1 Deklarace
5 2 Odesilatel/vývozce č.
---------------------------
Z 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
p -------------------------------------------------------------------------
ě 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem
t
n ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ý 8 Příjemce č.
l
i
s
t
- ---------------------------------------------------------------------------------
S 15 Země odeslání/vývozu
p
o -------------------------------------------------------------------------
l 17 Země určení
e
č ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
n 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19. Kont. Tilbagesendes til: Zurücksenden an: Palautetaan: Odoslať do:
ý při odjezdu [dtto řecky]: Return to: Tibakesendes til: Odeslat do:
Renvoyer á: Rinviare a: Endursendist til: Odoslač do:
t ---------------------------------------------------------- Terugzenden aan: Devolver a: Atersendast till: Visszaküldendö:
r 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku
a překračujícího hranice MF - GŘC CMT
n Budějovická 7 - P. O. BOX 12
z r ---------------------------------------------------------- 140 96 Praha 4
i e 25 Druh dopravy na 27. Místo nakládky CZECH REPUBLIC
t ž hranici
n i
í m
5
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. kusy Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
a označení
zboží -------------------------------------------------------------------------
35. Hrubá hmotnost(kg)
--------------------------------------
38. Vlastní hmotnost(kg)
-------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
-------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
44 Zvláštní ---------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z.
Předlož.
podklady/ ---------------------------------------------------
Osvědčení
a povolení
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
55 Překládky Místo a země: Místo a země:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku: Pozn. značka a st. přísl. nov. dopr. prostředku:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kont (1) Znač. nov. kontejn.: Kont (1) Znač. nov. kontejn.:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE (1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
F Potvrzení Nové závěry: Počet Označení: Nové závěry: Počet: Označení:
příslušných Podpis: Razítko: Podpis: Razítko:
úřadů
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50. Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko:
Výsledek:
Přiložené závěry: Počet
Označení:
Lhůta (poslední den):
Podpis:
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
+----------------------------------------------------------------+----------------------------------------+
| 56 Jiné události během přepravy | G Potvrzení příslušných úřadů |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+----------------------------------------+
| I Kontrola celním úřadem určení (společný tranzitní režim) | List č. 5 poslán zpět |
| Datum dodání: | dne |
| Kontrola závěr: | zaevidováno pod |
| | č. |
| Poznámky: | |
| | Podpis: Razítko: |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------------------------------------------+----------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Potvrzení o předložení (Vyplňuje deklarant nebo jeho zástupce před předložením cel. úřadu určení) |
| Potvrzuje se, že celním úřadem .................................................... (název a země) |
| |
| pod č. ............... vydaný .................... doklad byl předložen Razítko |
| a u zásilky zboží v něm deklarované nebyly zatím zjištěny žádné závady cel. úřadu určení: |
| |
| Datum: Podpis: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad určení
1 Deklarace
6 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý -------------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p -------------------------------------------------------------------------
r 10 Poslední země 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13 S. Z. P.
o původu /výroby
z ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e 14 Deklarant/Zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17 Kód země určení
m a) b) a) b)
i -------------------------------------------------------------------------
16 Země původu 17 Země určení
u
r ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
č 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20. Dodací podmínka
e při příjezdu
n
í ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
překračujícího hranice fakturovaná částka
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25 Druh dopravy 26 Druh dopravy ve 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
na hranici vnitrozemí
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
6
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení -----------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
------------------------------------------------------------------------ CH
44 Zvláštní ----------------------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z. 45 Oprava
Předlož.
podklady/ ----------------------------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| J Kontrola celním úřadem určení |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad určení
1 Deklarace
7 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý -------------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p -------------------------------------------------------------------------
r 10 Poslední země 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13 S. Z. P.
o původu /výroby
s ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
t 14 Deklarant/Zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17 Kód země určení
a a) b) a) b)
t -------------------------------------------------------------------------
i 16 Země původu 17 Země určení
s
t ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20. Dodací podmínka
k při příjezdu
u
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
z 21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
e překračujícího hranice fakturovaná částka
m u
ě r ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
č 25 Druh dopravy 26 Druh dopravy ve 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
e na hranici vnitrozemí
n
í ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
7
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení -----------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
------------------------------------------------------------------------- CH
44 Zvláštní ----------------------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z. 45 Oprava
Předlož.
podklady/ ----------------------------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
ČESKÁ REPUBLIKA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Celní úřad určení
1 Deklarace
8 2 Odesilatel/Vývozce č.
--------------------------
V 3 Tiskopisy 4 Ložné listy
ý -------------------------------------------------------------------------
t 5 Položky 6 Nákl. kusy celkem 7 Referenční číslo
i
s ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
k 8 Příjemce č. 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
p -------------------------------------------------------------------------
r 10 Poslední země 11 Země obchodu 12 Údaje o hodnotě 13 S. Z. P.
o původu /výroby
p ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ř 14 Deklarant/Zástupce č. 15 Země odeslání/vývozu 15 Kód z. odesl./vývozu 17 Kód země určení
í a) b) a) b)
j -------------------------------------------------------------------------
e 16 Země původu 17 Země určení
m
c ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e 18 Pozn. zn. a st. přísl. doprav. prostředku 19 Kont. 20. Dodací podmínka
při příjezdu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21 Pozn. zn. a st. přísl. aktivního doprav. prostředku 22 Měna a celková 23 Přepočítací kurs 24 Druh obchodu
překračujícího hranice fakturovaná částka
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25 Druh dopravy 26 Druh dopravy ve 27 Místo nakládky 28 Finanční a bankovní údaje
na hranici vnitrozemí
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 Vstupní celní úřad 30 Umístění zboží
8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Náklad. Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh 32 Poř. č. pol. 33 Zbožový kód
kusy
a označení ----------------------------------------------------------------------
zboží 34 Kód země původu 35 Hrubá hmotnost(kg) 36 Preference
a) b)
----------------------------------------------------------------
37 Režim 38 Vlastní hmotnost(kg) 39 Kontingent
----------------------------------------------------------------
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
----------------------------------------------------------------
41 Dodat.měr.jednotky 42 Cena za položku 43 Kód
------------------------------------------------------------------------ CH
44 Zvláštní ----------------------------------------------------------------
záznamy/ Kód Z. Z. 45 Oprava
Předlož.
podklady/ ----------------------------------------------------------------
Osvědčení 46 Statistická hodnota
a povolení
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
47 Výpočet Druh Zákl. pro vyměř. popl. Sazba Částka ZP 48 Odklad platby 49 Označení skladu
poplatků ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
B Účetní údaje
---------------------------------------------------
Celkem:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 Hlavní povinný č. Podpis: C Celní úřad odeslání
----------------
51 Předpo- Zastoupen kým:
kládané
pohranič. Místo a datum:
cel. úřady --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(a země)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
52 Zajištění Kód 53 Celní úřad určení (a země)
neplatí pro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ Razítko: 54 Místo a datum:
Podpis a jméno deklaranta/zástupce
JEDNOTNÁ CELNÍ DEKLARACE 18800 Tisk povolen GŘC
------------------------------------------------------------------