Příloha č. 2
Vzor žádosti
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
| Místo pro úřední záznamy: | | Adresa: |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------------+
Žádost o poskytnutí vzorku genetického zdroje lesních dřevin zařazeného
do Národního programu ochrany a reprodukce genofondu lesních dřevin
(§ 2h zákona č. 149/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel - fyzická osoba/právnická osoba (vyplňujte HŮLKOVÝM PÍSMEM)
Fyzická osoba
+------------------------------+--------------------------------------------------+
| Jméno: | Příjmení: |
+------------------------------+--------------------------------------------------+
| Obchodní firma: |
+------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+
| Datum narození: | | | | | | | | | |
+------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+
Právnická osoba
+---------------------------------------------------------------------------------+
| Název (dle Obchodního rejstříku): |
+---------------------------------------------------------------------------------+
Adresa: Fyzická osoba uvede adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa
podnikání, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu, právnická osoba uvede
adresu sídla
+---------------------+-------+--------+-+-+-+-+-+--------------------------------+
| Ulice: | č. | PSČ: | | | | | | Obec: |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| IČ, bylo-li | | | | | | | | | Mobil: | | | | | | | | | | Tel: | | | | | | | | | |
| přiděleno: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| E-mail: | Registrační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno 1): | | | | |
+-------------------+-----------------------------------------------------+-+-+-+-+
| Adresa pro doručování: |
+---------------------------------------------------------------------------------+
Identifikace vzorku genetického zdroje lesních dřevin, který je předmětem žádosti:
Český a vědecký název dřeviny: ....................................................
Evidenční číslo uznané jednotky: ..................................................
Číslo průvodního listu, popř. potvrzení o původu 2): ..............................
Velikost vzorku genetického zdroje: ...............................................
Účel použití vzorku genetického zdroje: ...........................................
...................................................................................
...................................................................................
Doplňující informace: .............................................................
...................................................................................
Přílohy k žádosti: ................................................................
+---------------------------------------------------------+-----------------------+
| V | dne |
+---------------------------------------------------------+-----------------------+
Podpis žadatele nebo jeho oprávněného zástupce, popř. razítko:
Vysvětlivky:
1) § 22 odst. 1 písm. f) zákona č. 149/2003 Sb., o obchodu s reprodukčním materiálem lesních dřevin, ve znění pozdějších předpisů.
2) Uvede se číslo potvrzení o původu, popř. číslo průvodního listu, byly-li vystaveny.
------------------------------------------------------------------