Příloha č. 1
Vzor žádosti
+------------------------------------+--------------------------------------------+
| Místo pro úřední záznamy: | Jednotné podací místo: |
| | |
| | Ústav pro hospodářskou úpravu lesů Brandýs |
| | nad Labem |
| | Nábřežní 1326 |
| | 250 01 Brandýs nad Labem - Stará Boleslav |
+------------------------------------+--------------------------------------------+
Žádost o zařazení genetického zdroje lesních dřevin do Národního programu
ochrany a reprodukce genofondu lesních dřevin
(§ 2c zákona č. 149/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel - fyzická osoba/právnická osoba (vyplňujte HŮLKOVÝM PÍSMEM)
Fyzická osoba
+------------------------------+--------------------------------------------------+
| Jméno: | Příjmení: |
+------------------------------+--------------------------------------------------+
| Obchodní firma: |
+------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+
| Datum narození: | | | | | | | | | |
+------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+
Právnická osoba
+---------------------------------------------------------------------------------+
| Název (dle Obchodního rejstříku): |
+---------------------------------------------------------------------------------+
Adresa: Fyzická osoba uvede adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa
podnikání, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu, právnická osoba uvede
adresu sídla
+---------------------+-------+--------+-+-+-+-+-+--------------------------------+
| Ulice: | č. | PSČ: | | | | | | Obec: |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| IČ, bylo-li | | | | | | | | | Mobil: | | | | | | | | | | Tel: | | | | | | | | | |
| přiděleno: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| E-mail: | Registrační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno 1): | | | | |
+-------------------+-----------------------------------------------------+-+-+-+-+
| Adresa pro doručování: |
+---------------------------------------------------------------------------------+
K žádosti přikládám 2):
+-+
| | Seznam genetických zdrojů lesních dřevin, které jsou předmětem této žádosti
+-+
+-+
| | ...........................................................................
+-+
+---------------------------------------------------------+-----------------------+
| V | dne |
+---------------------------------------------------------+-----------------------+
Podpis žadatele nebo jeho oprávněného zástupce, popř. razítko:
Vysvětlivky:
1) § 22 odst. 1 zákona č. 149/2003 Sb., o obchodu s reprodukčním materiálem lesních dřevin, ve znění pozdějších předpisů.
2) Zaškrtněte odpovídající údaj (např. v případě dosud neuznaných semenných sadů a směsí klonů se přikládá doklad o registraci).
(2. list)
Příloha k žádosti o zařazení genetického zdroje lesních dřevin do Národního programu ochrany a reprodukce genofondu lesních dřevin - seznam genetických zdrojů lesních dřevin
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| Poř. | Druh | Evidenční číslo uznané | Název genové základny 3) | Doklad o původu | Druh | Plocha nebo |
| č. | genetického | jednotky nebo evidenční | | genetického | reprodukčního | množství 6) |
| | zdroje 1) | číslo genové základny 2) | | zdroje 4) | materiálu 5) | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | |
+------+-------------+--------------------------+--------------------------+-----------------+---------------+-------------+
Vysvětlivky:
1) U zdroje reprodukčního materiálu se uvede "ZRM", u reprodukčního materiálu "RM" a u genové základny "GZ".
2) V případě zdroje reprodukčního materiálu nebo reprodukčního materiálu se uvede evidenční číslo uznané jednotky, v případě genové základny evidenční číslo genové základny.
3) V případě genové základny se uvede název genové základny.
4) V případě reprodukčního materiálu se uvede číslo potvrzení o původu, příp. číslo průvodního listu, byl-li vystaven.
5) Uvede se buď "semenný materiál", "části rostlin" nebo "sadební materiál"
6) Podle druhu genetického zdroje se uvede buď plocha v ha s přesností na 2 desetinná místa, nebo množství v kg s přesností na 3 desetinná místa, nebo počet kusů s přesností na 1 kus.
------------------------------------------------------------------