MOVEMENT CERTIFICATE - PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+---------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No A 000.000 |
| | |
| +-----------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami na |
| | druhé straně |
| | |
| +-----------------------------------------------+
+---------------------------------------------+ 2. Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) | |
| (nepovinné) | ........................................... |
| | a |
| | |
| | ........................................... |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo |
| | území) |
| +------------------------+----------------------+
| | 4. Země, skupina zemí | 5. Země, skupina |
| | nebo území, v nichž | zemí nebo území |
| | jsou výrobky | místa určení |
| | pokládány | |
| | za původní | |
| | | |
+---------------------------------------------+------------------------+----------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+-------------+---------------+-----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíku 1); | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| popis zboží | hmotnost | (nepovinné) |
| | (kg) nebo | |
| | jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------------------------+----+---------------+-----------------+
| 11. Celní indosace | 12. Prohlášení vývozce |
| | |
| Prohlášení ověřeno Razítko | Já, níže podepsaný, prohlašuji, |
| | že zboží popsané výše splňuje |
| Vývozní dokument 2) | podmínky vyžadované pro vydání |
| | tohoto osvědčení. |
| Formulář .............č. ......... | |
| | |
| Celní úřad: ...................... | Místo a datum: ................ |
| | |
| Vydávající země nebo území: | |
| .................................. | |
| .................................. | ............................... |
| | (Podpis) |
| Datum ............................ | |
| .................................. | |
| (Podpis) | |
+---------------------------------------------+--------+--------------------------------------+
| 13. ŽÁDOST O OVĚŘENÍ pro | 14. VÝSLEDEK OVĚŘENÍ |
| +-----------------------------------------------+
| Ministerstvo financí | Provedené ověření ukazuje, že toto |
| Generální ředitelství cel | osvědčení (1) |
| Budějovická 7 | |
| P.O.BOX 12 | +------+ bylo vydáno uvedenou celnicí, |
| 140 96 PRAHA 4 | | | a že informace v něm uvedené |
| | | | jsou přesné. |
| | +------+ |
| | +------+ Nesplňuje požadavky kladené |
| | | | na pravost a přesnost (viz |
| | | | připojené poznámky). |
+---------------------------------------------+ +------+ |
| Vyžaduje se ověření pravosti a přesnosti | |
| tohoto osvědčení | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ......................................... | ........................................... |
| (Místo a datum) | (Místo a datum) |
| | |
| Razítko | Razítko |
| | |
| | |
| .......................... | .......................... |
| (Podpis) | (Podpis) |
| +--------------------------------- |
| | (1) Příslušnou odpověď označte x. |
+---------------------------------------------+-----------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.
Poznámky
1. V osvědčení se nesmějí slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí provést škrtnutím nesprávného údaje a zapsáním nutné opravy. Každou takovou změnu musí parafovat osoba, která formulář vyplnila, a schválit (indosovat) celní orgány vydávající země nebo území.
2. Mezi položkami uvedenými na formuláři se nesmějí vynechávat žádné mezery a před každou položkou se musí uvést její číslo. Hned pod poslední položkou se musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se musí proškrtnout tak, aby nebylo možné takové místo později doplnit.
3. Zboží se musí popsat v souladu s obchodní praxí a natolik podrobně, aby je bylo možné identifikovat.