APPLICATION FOR A MOVEMENT CERTIFICATE - ŽÁDOST O PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+---------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No A 000.000 |
| | |
| +-----------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami na |
| | druhé straně |
| | |
| +-----------------------------------------------+
+---------------------------------------------+ 2. Žádost o osvědčení pro preferenční |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) | obchod mezi |
| (nepovinné) | |
| | ........................................... |
| | a |
| | |
| | ........................................... |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo |
| | území) |
| +------------------------+----------------------+
| | 4. Země, skupina zemí | 5. Země, skupina |
| | nebo území, v nichž | zemí nebo území |
| | jsou výrobky | místa určení |
| | pokládány | |
| | za původní | |
| | | |
+---------------------------------------------+------------------------+----------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------+-------------+---------------+-----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků 1); | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| popis zboží | hmotnost | (nepovinné) |
| | (kg) nebo | |
| | jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------------------+---------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".