anglickém, německém nebo francouzském jazyce
Rumunsky:
Subsemnatul exportator al marfurilor acoperite de prezentul document, declar ca, daca nu se indica altfel, marfurile corespund conditiilor stabilite in vederea obtinerii caracterului originar in cadrul schimburilor preferentiale cu ......... si sunt originare din ......... .
Slovensky:
Ja, podpísaný vývozca tovaru uvedeného v tomto doklade, vyhlasujem, že pokiaľ nie je uvedené inak, tento tovar zodpovedá podmienkam stanoveným pre obdržanie charakteru pôvodu pre preferenčný obeh tovaru s ......... a krajina pôvodu je ........ .
Anglicky:
I, the undersigned exporter of the goods covered by this document declare that except where otherwise indicated the goods meet the conditions required to obtain originating status in preferential trade with ......... and that the country of origin of the goods is ......... .
Německy:
Der Unterzeichnete, Ausführer der Waren, auf die sich diese Handelsrechnung bezieht, erklärt, da diese Waren, soweit nicht anders angegeben, die Voraussetzungen für die Erlangung der Ursprungseigenschaft in preferänzbegünstigten Warenverkehr mit ......... erfüllen und da das Ursprungsland der Waren ....... ist.
Francouzsky:
Je soussigné, exportateur des marchandises couvertes par le présent document, déclare que sauf indication contraire ces marchandises répondent aux conditions fixées pour obtenir le caractére originaire dans les échanges préférentiels avec ........ et sont originaires de ......... .