Příloha č. 42
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+--------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+--------------------------+
ODHAD VÝROBY
návykových látek, přípravků a prekursorů
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb.
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, na který se odhad podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-------+
+-------------------------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| Návyková látka, přípravek nebo | Odhad vyrobeného množství | Množství v gramech návykové látky | Účel výroby |
| prekursor | v gramech, mililitrech nebo | nebo prekursoru v celkovém | |
+-------------------------------------+ v počtu balení | vyrobeném množství přípravku včetně | |
| 1 | | výrobních ztrát | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| 1a | 1b *) | 2 | 3 | 4 |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
Strana č. ..... odhadu výroby
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ODHAD VÝROBY
+-------------------------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| Návyková látka, přípravek nebo | Odhad vyrobeného množství | Množství v gramech návykové látky | Účel výroby |
| prekursor | v gramech, mililitrech nebo | nebo prekursoru v celkovém | |
+-------------------------------------+ v počtu balení | vyrobeném množství přípravku včetně | |
| 1 | | výrobních ztrát | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| 1a | 1b *) | 2 | 3 | 4 |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
Strana č. ..... odhadu výroby
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ODHAD VÝROBY
+-------------------------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| Návyková látka, přípravek nebo | Odhad vyrobeného množství | Množství v gramech návykové látky | Účel výroby |
| prekursor | v gramech, mililitrech nebo | nebo prekursoru v celkovém | |
+-------------------------------------+ v počtu balení | vyrobeném množství přípravku včetně | |
| 1 | | výrobních ztrát | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| 1a | 1b *) | 2 | 3 | 4 |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
| | | | | |
+------------------+------------------+-----------------------------+-------------------------------------+------------------+
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------------+-----------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------------+-----------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------------+-----------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------------+-----------------------+
+---------------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------------+
Razítko:
+--------------------------------------+-----------------------+
| Počet listů odhadu výroby celkem: | |
+--------------------------------------+-----------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .................
----------------------------------------------------------------------
*) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném
ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... odhadu výroby