Příloha č. 41
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
ODHAD DOVOZU
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb.
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, na který se odhad podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-------+
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Název návykové látky nebo přípravku | Odhad množství | Účel dovozu |
| | uvést v g (u substance) | |
| | nebo v počtu balení (u HVLP) | |
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+------------------+ | |
| 1a | 1b *) | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
Strana č. ..... odhadu dovozu
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
ODHAD DOVOZU
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Název návykové látky nebo přípravku | Odhad množství | Účel dovozu |
| | uvést v g (u substance) | |
| | nebo v počtu balení (u HVLP) | |
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+------------------+ | |
| 1a | 1b *) | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
Strana č. ..... odhadu dovozu
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------+--------------------------------+---------------------+
ODHAD DOVOZU
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Název návykové látky nebo přípravku | Odhad množství | Účel dovozu |
| | uvést v g (u substance) | |
| | nebo v počtu balení (u HVLP) | |
+-------------------------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+------------------+ | |
| 1a | 1b *) | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
| | | | |
+------------------+------------------+-------------------------------------+-------------------------------------+
+----------------------------------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
+---------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+
Razítko:
+--------------------------------------+-----------------------+
| Počet listů odhadu dovozu celkem: | |
+--------------------------------------+-----------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .................
----------------------------------------------------------------------
*) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném
ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 hlášení
------------------------------------------------------------------