Příloha č. 1
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+--------------------------------------+---------+
| Počet příloh k žádosti: | |
+--------------------------------------+---------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+--------------------------------------+---------+
| Počet stran tohoto tiskopisu celkem: | |
+--------------------------------------+---------+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+--------------------------------------+---------+
Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky podle § 8 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
+---------------------------------------+-----------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Právní forma: | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa | |
| trvalého pobytu fyzické osoby) | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené | |
| adresy | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
II. Povolení se žádá k činnostem:
A. Příjem (např. při nákupu, dovozu, odběru, reklamaci, apod.)
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky | Výrobce |
| zákona | v následujícím pořadí: OL, PL) | u HVLP |
| č. 167/1998 Sb. | - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) | (zkratka |
| | v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, | podle |
| | esterů a éterů a jejich solí; | SÚKL) |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti | |
| | balení. | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
| | | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+----------+
Strana č. 2 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
B. Výroba
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Množství předpokládané | Místo výroby |
| zákona | (návykové látky a přípravky | výroby za kalendářní | (uveďte adresu |
| č. 167/1998 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | rok nebo jeho část | včetně PSČ) |
| | - u návykových látek uvádějte | (uvést v gramech, | |
| | mezinárodní nechráněný název | mililitrech nebo | |
| | (INN) v českém jazyce podle | v počtu balení | |
| | příloh zákona, včetně názvů solí, | | |
| | izomerů, esterů a éterů a jejich | | |
| | soli; | | |
| | - u HVLP uvádějte pouze | | |
| | registrované názvy včetně síly | | |
| | a velikosti balení. | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+------------------------+----------------+
Strana č. 3 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
C. Skladování
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku (návykové | Sklad |
| zákona | látky a přípravky v následujícím pořadí: OL, PL) | (adresa včetně PSČ) |
| č. 167/1998 Sb. | - u návykových látek uvádějte mezinárodní | |
| | nechráněný název (INN) v českém jazyce podle | |
| | příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, | |
| | esterů a éterů a jejich solí; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně | |
| | síly a velikosti balení. | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------------+---------------------+
Strana č. 4 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
D. Výdej (např. při prodeji, dodávání, vývozu apod.)
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku (návykové látky a přípravky |
| zákona | v následujícím pořadí: OL, PL) |
| č. 167/1998 Sb. | - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) |
| | v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, |
| | esterů a éterů a jejich solí; |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti |
| | balení. |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
Strana č. 5 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
E. Používání
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Popište konkrétní činnost |
| zákona | (návykové látky a přípravky | (např. anestezie pokusných zvířat, |
| č. 167/1998 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | analytická činnost, expertizní |
| | - u návykových látek uvádějte mezinárodní | činnost, terapie u malých |
| | nechráněný název (INN) v českém jazyce | zvířat, imobilizace zvířat apod.) |
| | podle příloh zákona, včetně názvů solí, | |
| | izomerů, esterů a éterů a jejich solí; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
Strana č. 6 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
F. Výzkum
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Popište konkrétní činnost |
| zákona | (návykové látky a přípravky | |
| č. 167/1998 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | |
| | - u návykových látek uvádějte mezinárodní | |
| | nechráněný název (INN) v českém jazyce | |
| | podle příloh zákona, včetně názvů solí, | |
| | izomerů, esterů a éterů a jejich solí; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+---------------------------------------------+---------------------------+
Strana č. 7 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
G. Zpracování
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Popište konkrétní | Místo zpracování |
| zákona | (návykové látky a přípravky | činnost | (uveďte adresu |
| č. 167/1998 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | (např. adjustace, | včetně PSČ) |
| | - u návykových látek uvádějte | rozplňování, | |
| | mezinárodní nechráněný název | mikronizace apod.) | |
| | (INN) v českém jazyce podle | | |
| | příloh zákona, včetně názvů solí, | | |
| | izomerů, esterů a éterů a jejich | | |
| | soli; | | |
| | - u HVLP uvádějte pouze | | |
| | registrované názvy včetně síly | | |
| | a velikosti balení. | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------+----------------------+------------------+
Strana č. 8 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
H. Jiné
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Popište konkrétní činnost(i) |
| zákona | (návykové látky a přípravky | (které nejsou uvedeny pod písmeny |
| č. 167/1998 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | A až G žádosti a týkají se zacházení |
| | - u návykových látek uvádějte | s návykovými látkami nebo přípravky |
| | mezinárodní nechráněný název | podle § 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
| | (INN) v českém jazyce podle | |
| | příloh zákona, včetně názvů solí, | |
| | izomerů, esterů a éterů a jejich | |
| | soli; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze | |
| | registrované názvy včetně síly | |
| | a velikosti balení. | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------+--------------------------------------+
Strana č. 9 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
III. Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s návykovými
látkami a přípravky na dobu ..... let (maximálně 5 let
podle § 8 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.)
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 1. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 2. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 3. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 4. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
V. Odpovědná osoba:
+------------------------------------------+----------+---------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
+------------------------------------------+----------+---------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------------------
Činnosti, o které nežádáte a nevyplněné kolonky proškrtněte
souvislou čarou.
Strana č. 10 žádosti
Přílohy k žádosti o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo
úředně ověřená kopie).
+-------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Rozhodnutí dokládající povolení k zacházení s léčivy | |
| § 3 odst. 1 zákona č. 79/1997 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Osvědčení o splnění podmínek k výkonu veterinární | |
| léčebné a preventivní činnosti | |
| (zákon č. 381/1991 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech | |
| osob oprávněných jednat za žadatele | |
| (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |
| (např. živnostenský list, koncesní listina) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, který není | |
| zapsán v obchodním rejstříku (např. zřizovací listina | |
| včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad | |
| o přidělení IČ) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Smlouva | |
| (např. o pronájmu skladových prostor, o provádění | |
| odborné veterinární činnosti) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Technologický předpis výroby | |
| (§ 8 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad o ustanovení odpovědné osoby | |
| (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) | |
| odpovědné osoby (§ 9 odst. 3 a § 17 zákona | |
| č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti (ne starší | |
| 3 měsíců) odpovědné osoby (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona | |
| č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad o vzdělání odpovědné osoby | |
| (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+-------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------