Příloha č. 5
PROTOKOL
o určení vnějších vlivů na pracovišti ... vypracovaný podle § 12 odst. 3 vyhlášky
č. 123/2022 Sb. odbornou komisí organizace
(úplný název organizace zajišťující vypracování protokolu)
V .................. Dne ......................
Složení odborné komise:
Předseda (jméno, popřípadě jména, příjmení a pracovní zařazení) .......................................
Členové (jméno, popřípadě jména, příjmení a pracovní zařazení) ........................................
Ostatní účastníci jednání .............................................................................
Název objektu (prostoru) ..............................................................................
Podklady použité Uvedou se dispozice, čísla zkušebních protokolů atd.; za podklad pro vypracování
pro vypracování protokolu může sloužit i prohlídka objektu, porovnání s obdobnou stavbou,
protokolu prostorem, normativní údaje atd.
Přílohy Tabulky vlastností nebezpečných látek, zkušební protokoly, výsledky měření
a pozorování, určené nejvýše přípustné počty fyzických osob na pracovišti,
možnost a schopnost jejich úniku (požární zpráva), atd.
Popis objektu Stručně se popíše objekt, jeho návaznost na podloží a okolí, stavební materiál,
využití (technologický proces a jeho dispoziční řešení, použitá zařízení,
materiálové vlastnosti, vlivy při neobvyklých stavech zařízení).
Rozhodnutí Uvedou se právní a ostatní předpisy k zajištění bezpečnosti práce a provozu,
podle kterých byly vnější vlivy stanoveny a u kterých prostorů, jejich rozsahy
a požadovaná opatření, popřípadě zvláštní ochranná opatření ke snížení
nepříznivých účinků; uvedou se zvláštní podmínky provozu.
Odůvodnění Uvedou se důvody, které objasňují rozhodnutí komise, a hlediska, která komise
při určování vnějších vlivů vzala v úvahu
Podpisy předsedy a členů komise
Posoudil dne ............... Jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis:
Schválil dne ............... Jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis:
------------------------------------------------------------------