Příloha č. 3
ZÁPIS
o přezkoušení z odborné způsobilosti elektrotechnik podle § 7 odst. 4 vyhlášky č. 123/2022 Sb.
Evidenční číslo zápisu: .......
............................................ nar. ...............................
(jméno, popřípadě jména, a příjmení) (datum a místo)
trvalé bydliště: ..........................................................................
zaměstnavatel: ..........................................................................
vzdělání: ..........................................................................
Praxe: ..........................................................................
Předložen doklad o délce praxe ano/ne
Předložen doklad o odborné/profesní kvalifikaci ano/ne
se dnešního dne podrobil výše uvedenému přezkoušení
Hodnocení písemné zkoušky: vyhověl - nevyhověl
Otázky ústní zkoušky: Hodnocení:
1. Právní předpisy týkající se bezpečnosti elektrických zařízení ........................ vyhověl - nevyhověl
2. Bezpečnostní předpisy pro činnosti na elektrických zařízeních a v jejich blízkosti ... vyhověl - nevyhověl
3. Ochrana před úrazem elektrickým proudem - ochranná opatření, principy působení ....... vyhověl - nevyhověl
4. První pomoc při úrazu elektrickou energií ............................................ vyhověl - nevyhověl
5. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
6. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
7. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
8. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
9. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
10. ...................................................................................... vyhověl - nevyhověl
Celkové hodnocení zkoušky: vyhověl - nevyhověl z důvodu: ...................................................
Zkušební komise:
Předseda (jméno, popřípadě jména, příjmení, č. osvědčení
revizního technika, vedoucího elektrotechnika, projektanta .............................................
instalací elektrických zařízení) (podpis)
1. člen komise (jméno, popřípadě jména, a příjmení) .............................................
(podpis)
2. člen komise (jméno, popřípadě jména, a příjmení) .............................................
(podpis
podpis zkoušeného: ......................................
Datum:
------------------------------------------------------------------