Vzorec A/1
k odst. 12
Čís. ..............
(vyplní mlýn)
Prohlášení. *)
Jméno a zevrubná adresa zemědělce: ................................
Prohlašuji(eme), že mnou (námi) mlýnu
k semletí odevzdané množství ................ kg pšenice,
................ kg žita,
................ kg ječmene,
................ kg ..........
pochází z mé (naší) vlastní produkce a že mlýnských výrobků z toho vyrobených použije se pouze ve vlastním hospodářství, nebudou tedy mnou (námi) ani přímo ani nepřímo dále zcizovány nebo po živnostensku dále zpracovány.
Žádám(e) tudíž podle odst. 12. vyhlášky ministra financí v dohodě s ministry průmyslu, obchodu a živností a zemědělství ze dne 14. července 1927, č. 123 Sb. z. a n., o paušalování daně z obratu u mouky, mlýnských výrobků a otrub, aby mlýn, provádějící pro mne (nás) námezdní mletí, byl osvobozen od placení paušálu daně z obratu podle této vyhlášky, pokud jde o výrobky z výše uvedeného množství obilí (luštěnin).
Prohlašuji(eme) dále, že výtah z ustanovení o paušalování daně z obratu u mouky, mlýnských výrobků a otrub, otištěný na zadní straně tohoto prohlášení, jest mně (nám) znám, zejména také, že zneužití osvobození, podmíněno tímto prohlášením, bude míti v zápětí tresty ve vyhlášce uvedené.
V ........................., dne ................... 19....
.............................
podpis zemědělce.
*) Upozornění. Na každé množství obilí (luštěnin), odevzdané k semletí ve mzdě, musí býti vydáno zvláštní prohlášení.