Vzor 5
Označení obecného (městského, magistrátu, úřadu městské části
nebo městského obvodu, zastupitelského) x) úřadu
Hlasovací průkaz č. ................
pro hlasování v referendu o přistoupení České republiky
k Evropské unii konanému ve dnech
.................................
U pana (paní) ............................
narozeného(é) dne ........................
s adresou místa trvalého pobytu, popř. bydlištěm mimo území
České republiky,
.........................................,
kterému (které) byl vydán tento hlasovací průkaz, byl v naší obci
(městské části, městském obvodu, městě, na našem zastupitelském
úřadu) učiněn záznam ve stálém (zvláštním) x) seznamu o vydání
tohoto hlasovacího průkazu.
....................
Razítko úřadu
Podpis
Poučení pro oprávněné občany:
Předložení tohoto průkazu a dokladu prokazujícího totožnost
a státní občanství České republiky opravňuje jmenovaného
oprávněného občana k dopsání do výpisu ze zvláštního seznamu
oprávněných občanů ve dny hlasování v referendu v jakémkoliv
okrsku a v tomto okrsku hlasovat. Hlasovací průkaz je oprávněný
občan povinen v místnosti pro hlasování odevzdat okrskové komisi.
x) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------