1. Údaje týkající se žadatele o rezervu
+----------------------------------+
| 3. Otisk prezentačního razítka |
| *) |
| podacího místa |
| |
+------------------------------------++--------------------------+| |
| 1. Podací místo *) || 2. Reg. č. žádosti *) || |
| || || Datum |
+---------------------------+--------++--------------------------++----------------------------------+
| Kvótový rok ...../..... |
+---------------------------+
Žadatel o rezervu
+--------------------------------++--------------------------------++--------------------------------+
| 4. Datum narození || 5. Identifikační číslo || 6. Daňové identifikační číslo |
| || || |
+--------------------------------++--------------------------------++--------------------------------+
+----------------------++---------------------------++------------------------++---------------------+
| 7. Titul před jménem || 8. Příjmení žadatele **) || 9. Jméno žadatele || 10. Titul za jménem |
| || || || |
+----------------------++---------------------------++------------------------++---------------------+
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
| 11. Kód žadatele || 12. Obchodní firma nebo název |
| || |
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
| 13. Kraj || 14. Statutární orgán |
| || |
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
| 15. Ulice a číslo domu (domovní a orientační) || 16. Obec, část obce || 17. Okres, kraj |
| || || |
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
+----------------------++----------------------------------------------------+
| 18. PSČ || 19. UTO (předvolba), telefon, fax |
| || |
+----------------------++----------------------------------------------------+
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
| 20. Plátce DPH ***) || 21. Název správce daně příslušného pro daň z příjmu (Finanční úřad) |
| +-----+----+ || |
| | Ano | Ne | || |
| +-----+----+ || |
+----------------------++----------------------------------------------------------------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------++------------------------------------------+
| 22. Jméno a příjmení fyzické osoby nebo obchodní || 23. Statutární orgán |
| firma nebo název || |
| || |
+--------------------------------------------------------++------------------------------------------+
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
| 24. Ulice a číslo domu (domovní a orientační) || 25. Obec, část obce || 26. Okres, kraj |
| || || |
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
+----------------------++----------------------------------------------------+
| 27. PSČ || 28. UTO, telefon, fax |
| || |
+----------------------++----------------------------------------------------+
Místo podnikání
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
| 29. Ulice a číslo domu || 30. Obec, část obce || 31. Okres, kraj |
| || || |
+-----------------------------------------------++---------------------------++----------------------+
Počet příloh k žádosti o rezervu
+----------------------+ +----------------------------------+
| 32. Počet příloh | | 36. Otisk razítka žadatele nebo |
| | | vypsaná obchodní firma |
+----------------------+ | nebo název |
| |
+---------------------------+----------------+--------------------+ |
| 33. Místo podání žádosti | 34. Dne | 35. Podpis | |
| | | | |
+---------------------------+----------------+--------------------+----------------------------------+
Výsledek projednání
+------------------------+------------------------+------------------------+-------------------------+
| 37. Vyřizuje *) | 38. Projednáno dne *) | 39. Rozhodnuto *) | 40. Podpis *) |
| | | | |
+------------------------+------------------------+------------------------+-------------------------+
Vysvětlivky: *) žadatel nevyplňuje
**) v případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další
spoluvlastníky v příloze
***) nehodící se škrtněte