(vzor)
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Obchodní firma nebo název (u fyzické osoby jméno a příjmení) producenta cukru |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| 2. Sídlo (u fyzické osoby adresa trvalého pobytu) producenta cukru | 3. IČ (datum narození) producenta cukru |
| | |
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| 4. Místo podnikání (pokud není shodné se sídlem, resp. adresou trvalého pobytu) | 5. Kraj |
| | |
+---------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
+----------------------------------------+----------------------------------------+------------------------------------------+
| 6. Adresa elektronické pošty (E-mail) | 7. Telefon | 8. Fax |
| | | |
+----------------------------------------+----------------------------------------+------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
| 9. Osoba odpovědná za vyplnění informace |
| |
+-------------------------------------------------------------+
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| organizační složka | datum zahájení zpracování cukrovky | datum ukončení zpracování cukrovky |
| producenta cukru | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
+------------------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------+
| V | Podpis producenta cukru (u právnické osoby | Otisk razítka nebo vypsaná obchodní |
| | statutárního orgánu) | firma nebo název |
| Dne | | |
| | | |
+------------------------------------+ | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------------+------------------------------------------+