Vzor protokolu podle § 91a odst. 3 zákona
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Doklad o prohlídce |
+-----------------------+-----------------------+------------------------------------------------+---------------------------+
| Datum: | Čas: | Místo: | logo, kontaktní údaje |
+-----------------------+-----------------------+------------------------+-----------------------+ tel./fax/e-mail Úřadu |
| Provozovatel | Stát: | Č. AOC | |
+-----------------------------------------------+------------------------+-----------------------+ |
| Trať z: | Číslo letu: | Trať do: | Číslo letu: | |
+-------------+----+----+-----------------------+------------------------+-----------------------+ |
| Druh letu: | | Pronajato provozovatelem: | Typ letadla: | Konfigurace letadla: | |
+-------------+----+----------------------------+------------------------+-----------------------+ |
| Stát nájemce: | Poznávací značka | Výrobní číslo: | |
| | letadla: | | |
+--------------------------------------+--------+------------------------+-----------------------+ |
| Stát(y), vydání průkazu způsobilosti | Potvrzení přijetí *) | |
| členů posádky letadla: +----------------------------+----------------------------+ |
| | Jméno a příjmení: ........ | | |
| | | Podpis: .................. | |
| | Funkce: .................. | | |
+--------------------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| |
| Kontr. pozn. Kontr. pozn. Kontr. pozn. |
| +-----+-----------------------------+ +-----+----------------------------------+ +-----+---------------------------------+ |
| | A | Pilotní kabina | | | Posádka | | C | Stav letadla | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 1 | Celkový stav | | | | 20 | Průkaz způsobilosti členů | | | | 1 | Celkový vnější stav | | | |
| | | | | | | | posádky letadla | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 2 | Nouzový východ | | | | | Palubní deník/kniha údržby nebo | | 2 | Dveře a přístupové otvory | | | |
| | | | | | | | rovnocenný dokument | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 3 | Vybavení | | | | 21 | Palubní dokument nebo | | | | 3 | Řídící systémy letadla | | | |
| | | | | | | | rovnocenný dokument | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | | Dokumentace | | 22 | Potvrzení o údržbě | | | | 4 | Kola, pneumatiky a brzdy | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 4 | Příručky | | | | 23 | Oznámení a náprava závady | | | | 5 | Podvozek, ližiny/plováky | | | |
| | | | | | | | (zahrnuto v knize údržby) | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 5 | Kontrolní seznamy | | | | 24 | Předletová prohlídka | | | | 6 | Podvozková šachta | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 6 | Radionavigační mapy | | | | 7 | Pohonná jednotka a pylon | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------------+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 7 | Seznam minimálního | | | | B | Bezpečnost/kabina | | 8 | Lopatky dmychadla | | | |
| | | vybavení | | | | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 8 | Osvědčení o zápisu do | | | | 1 | Celkový vnitřní stav | | | | 9 | Vrtule, rotory (hlavní a | | | |
| | | rejstříku | | | | | | | | | | koncové) | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 9 | Osvědčení hlukové | | | | 2 | Sedadlo palubního | | | | 10 | Jasně viditelné opravy | | | |
| | | způsobilosti | | | | | průvodčího a | | | | | | | | |
| | | (připadá-li v úvahu) | | | | | prostor pro posádku | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 10 | Osvědčení leteckého | | | | 3 | Vybavení pro první pomoc/ | | | | 11 | Jasně viditelné | | | |
| | | provozovatele (AOC) | | | | | vybavení pro lékařskou | | | | | neopravené závady | | | |
| | | nebo rovnocenný | | | | | pohotovost | | | | | | | | |
| | | dokument | | | | | | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 11 | Povolení pro rádiový | | | | 4 | Ruční hasicí přístroje | | | | 12 | Netěsnosti | | | |
| | | vysílač | | | | | | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 12 | Osvědčení letové | | | | 5 | Záchranné vesty/plovací | | | |
| | | způsobilosti | | | | | zařízení | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------------+ |
| | | Údaje o letu | | 6 | Bezpečnostní pásy a stav | | | | D | Náklad | |
| | | | | | sedadla | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 13 | Předletová příprava | | | | 7 | Nouzový východ, osvětlení | | | | 1 | Celkový stav nákladového | | | |
| | | | | | | | a znační, kapesní svítilny | | | | | prostoru | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 14 | Protokol o stanovení | | | | 8 | Záchranné skluzy/záchranné | | | | 2 | Nebezpečné zboží | | | |
| | | hmotnosti a vyvážení | | | | | čluny (jsou-li | | | | | | | | |
| | | | | | | | předepsány), nouzový | | | | | | | | |
| | | | | | | | lokátor (EL T) | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | | Bezpečnostní vybavení | | 9 | Zásobování kyslíkem | | | | 3 | Bezpečnost nákladu na | | | |
| | | | | | (posádka a cestující) | | | | | palubě | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 15 | Ruční hasicí | | | | 10 | Bezpečnostní pokyny | | | |
| | | přístroje | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------------+ |
| | 16 | Záchranné vesty/ | | | | 11 | Palubní průvodčí | | | | E | Obecné | |
| | | plovací zařízení | | | | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 17 | Bezpečnostní pásy | | | | 12 | Přístup k nouzovým | | | | 1 | Obecné | | | |
| | | | | | | | východům | | | | | | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ +-----+---------------------------+--+--+ |
| | 18 | Kyslíkové vybavení | | | | 13 | Bezpečnost zavazadel | | | |
| | | | | | | | cestujících | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ |
| | 19 | Kapesní svítilna | | | | 14 | Kapacita sedadel | | | |
| +-----+-----------------------+--+--+ +-----+----------------------------+--+--+ |
| |
| Přijaté opatření Položka Poznámka(y) |
| +-----+--------------------------------------------+ +-------+----------------------------------------------------------+ |
| | | (3c) ÚCL uložil letadlu zákaz letu | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ | | | |
| | | (3b) Nápravná opatření před letem | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ +-------+----------------------------------------------------------+ |
| | | (3a) Omezení provozu letadla | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ | | | |
| | | (2) Informace pro úřad a provozovatele | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ +-------+----------------------------------------------------------+ |
| | | (1) Informace pro velitele | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ | | | |
| | | (0) Žádné poznámky | | | | |
| +-----+--------------------------------------------+ +-------+----------------------------------------------------------+ |
| | | | |
| Podpis nebo číslo Inspektora (Inspektorů) | | | |
| +--------------------------------------------------+ | | | |
| | | +-------+----------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------------------------------+ | | | |
| | | | | | |
| +--------------------------------------------------+ | | | |
| +-------+----------------------------------------------------------+ |
| |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------+ |
| | *) Podpis člena posádky nebo jiného zástupce provozovatele letadla podrobeného prohlídce v žádném případě neznamená | |
| | souhlas s uvedenými zjištěními, ale pouze potvrzení, že letadlo bylo v daný den a v místě, které jsou uvedeny v tomto | |
| | dokladu, podrobeno prohlídce. | |
| | Tato zpráva obsahuje pouze informace, které byly zjištěny během prohlídky, a nelze ji považovat za rozhodnutí o letové | |
| | způsobilosti letadla. | |
| | Údaje obsažené v této zprávě lze změnit, aby byly při zápisu do databáze SAFA uvedeny ve správném znění. | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+