Příloha IV
Text prohlášení na faktuře
Níže uvedené prohlášení na faktuře musí být vyhotoveno v souladu s poznámkami pod čarou. Avšak poznámky pod čarou nemusí být opisovány.
Anglická verze
The exporter of the products covered by this document (customs authorization No ... 1) ) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ... 2) preferential origin.
Španělská verze
El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n° ... 1) ) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial ... 2).
Dánská verze
Eksportoren af varer, der er omfattet af nerverende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. ... 1) ), erklerer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har preferenceoprindelse i ... 2).
Německá verze
Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer, Bewilligungs-Nr. ... 1) ) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte ... 2) Ursprungswaren sind.
Řecká verze

Francouzská verze
L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douaniere n° ... 1) ) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... 2).
Italská verze
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. ... 1) ) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ... 2).
Holandská verze
De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. ... 1) ), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële ... oorsprong zijn 2).
Portugalská verze
O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorizacao aduaniera n° ... 1) ), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos sao de origem preferencial ... 2).
Finská verze
Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o ... 1) ) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja ... alkuperätuotteita 2).
Švédská verze
Expotrören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstand nr. ... 1) ) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmansberättigande ... ursprung 2).
Česká verze
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení ... 1) ) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v .... 2).
............................ 3)
(Místo a datum)
............................ 4)
(Podpis vývozce;
jméno podepisující osoby
musí být zapsáno též čitelně)
------------------------------------------------------------------
1) Je-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem, musí zde být uvedeno číslo oprávnění schváleného vývozce. Není-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem, slova v závorce se vynechají nebo místo pro uvedení čísla oprávnění se ponechá prázdné.
2) Označí se země původu zboží. Jestliže se prohlášení na faktuře vztahuje celkově nebo částečně na zboží pocházející z Ceuty a Melilly, vývozce musí v dokladu, na kterém je prohlášení vystaveno, toto zboží jasně označit symbolem "CM".
3) Může být vynecháno v případě, že je to uvedeno v dokladu samotném.
4) V případech, kdy není požadován podpis vývozce, nemusí být uvedeno jeho jméno.
------------------------------------------------------------------