MOVEMENT CERTIFICATE - PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ
+------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | |
| | EUR. 1 No A 000.000 |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami na druhé straně |
| | |
| +----------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+ 2. Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| 3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) | |
| (nepovinné) | |
| | ............................................................. |
| | a |
| | |
| | |
| | ............................................................. |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 4. Země, skupina zemí nebo | 5. Země, skupina zemí nebo |
| | území, v nichž jsou výrobky | území místa určení |
| | pokládány za původní | |
| | | |
+------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) | 7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------+--------------------------------+---------------+---------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků 1); popis zboží | 9. Hrubá | 10. Faktury |
| | hmotnost | (nepovinné) |
| | (kg) nebo | |
| | jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------+---------------+---------------+
| 11. Celní indosace | 12. Prohlášení vývozce |
| Prohlášení ověřeno | |
| Vývozní dokument 2) Razítko | Já, níže podepsaný, prohlašuji, že zboží |
| Formulář .................... č. ............ | popsané výše splňuje podmínky vyžadované |
| | pro vydání tohoto osvědčení. |
| Celní úřad: ................................ | |
| | |
| Vydávající země nebo území: | |
| | Místo a datum: .......................... |
| ....................................... | |
| | |
| ....................................... | |
| | |
| Datum | |
| | ........................................ |
| ...................................... | (Podpis) |
| (Podpis) | |
+-----------------------------------------------------------+-----------+-----------------------------------------------+
| 13. ŽÁDOST O OVĚŘENÍ pro | 14. VÝSLEDEK OVĚŘENÍ |
| +-----------------------------------------------------------+
| | Provedené ověření ukazuje, že toto osvědčení (1) |
| | |
| | +--+ bylo vydáno uvedenou celnicí, a že informace v něm |
| | | | uvedené jsou přesné. |
| | +--+ |
| | |
| | +--+ Nesplňuje požadavky kladené na pravost a přesnost |
| | | | (viz připojené poznámky) |
| | +--+ |
| | |
+-----------------------------------------------------------+ |
| Vyžaduje se ověření pravosti a přesnosti tohoto osvědčení | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ....................................................... | ..................................................... |
| (Místo a datum) | (Místo a datum) |
| Razítko | Razítko |
| | |
| | |
| | |
| | |
| .................................. | .................................. |
| (Podpis) | (Podpis) |
| | |
| | (1) Příslušnou odpověď označte x. |
+-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.
Poznámky
1. V osvědčení se nesmějí slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí provést škrtnutím nesprávného údaje a zapsáním nutné opravy. Každou takovou změnu musí parafovat osoba, která formulář vyplnila, a schválit (indosovat) celní orgány vydávající země nebo území.
2. Mezi položkami uvedenými na formuláři se nesmějí vynechávat žádné mezery a před každou položkou se musí uvést její číslo. Hned pod poslední položkou se musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se musí proškrtnout tak, aby nebylo možné takové místo později doplnit.
3. Zboží se musí popsat v souladu s obchodní praxí a natolik podrobně, aby je bylo možné identifikovat.