1. Vzor dokladu nízkorychlostního vážení

1. Vzor dokladu nízkorychlostního vážení

Doklad o výsledku nízkorychlostního kontrolního vážení

Dne ..... v ..... hod. bylo provedeno na ..... (kategorie pozemní komunikace,

kontrolní stanoviště) v místě ..... nízkorychlostní kontrolní vážení na vahách

výrobce/typové označení ..... výrobního čísla ....., ověření tohoto stanoveného

měřidla je platné do .....

Byly zjištěny tyto údaje:

Jméno, popřípadě jména a příjmení řidiče: ...... Datum narození: .....

Místo pobytu 1): ..... Státní příslušnost: .....

Státní poznávací značka vozidla: .....

Tovární značka a typ vozidla ..... Rozlišovací značka státu: .....

Stav počítadla ujetých kilometrů vozidla: .....

Provozovatel vozidla:

Název/jméno, popřípadě jména a příjmení 2): .....

Sídlo/místo pobytu 1), 2): .....

IČO/rodné číslo nebo datum narození 2): .....

Odesílatel nákladu:

Název/jméno, popřípadě jména a příjmení 2): .....

Sídlo/místo pobytu 1), 2): .....

IČO: .....

Evidenční označení povolení zvláštního užívání (bylo-li vydáno) .....

------------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá hmotnost Největší povolená hmotnost Překročeno o ..... tj. ..... %

připadající na nápravu

na nápravu

Č. 1 ..... kg Č. 1 ..... kg ..... kg .....

Č. 2 ..... kg Č. 2 ..... kg ..... kg .....

Č. 3 ..... kg Č. 3 ..... kg ..... kg .....

Č. 4 ..... kg Č. 4 ..... kg ..... kg .....

Č. 5 ..... kg Č. 5 ..... kg ..... kg .....

Č. 6 ..... kg Č. 6 ..... kg ..... kg .....

Největší technicky přípustná Překročeno

hmotnost (ano/ne)

na nápravu

Č. 1 ..... kg .....

Č. 2 ..... kg .....

Č. 3 ..... kg .....

Č. 4 ..... kg .....

Č. 5 ..... kg .....

Č. 6 ..... kg .....

----------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá hmotnost Největší povolená hmotnost Překročeno o ..... tj. ..... %

připadající na na skupinu náprav

skupinu náprav

Č. 1 ..... kg Č. 1 ..... kg ..... kg .....

Č. 2 ..... kg Č. 2 ..... kg ..... kg .....

Č. 3 ..... kg Č. 3 ..... kg ..... kg .....

Č. 4 ..... kg Č. 4 ..... kg ..... kg .....

Č. 5 ..... kg Č. 5 ..... kg ..... kg .....

Č. 6 ..... kg Č. 6 ..... kg ..... kg .....

-------------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá hmotnost Největší povolená hmotnost Překročeno o ..... tj. ..... %

vozidla 1 vozidla

..... kg ..... kg ..... kg .....

Největší technicky přípustná

hmotnost vozidla Překročeno o ..... kg

..... kg

--------------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá hmotnost Největší povolená hmotnost Překročeno o ... tj. ........ %

vozidla 2 vozidla

..... kg ..... kg ..... kg .....

Největší technicky přípustná

hmotnost vozidla Překročeno o ..... kg

..... kg

-------------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá hmotnost Největší povolená hmotnost Překročeno o ..... tj. ..... %

jízdní soupravy jízdní soupravy

..... kg ..... kg ..... kg .....

Největší technicky přípustná

hmotnost jízdní soupravy Překročeno o ..... kg

..... kg

--------------------------------------------------------------------------------------------

Poměr hmotností vozidel v jízdní soupravě: .....

--------------------------------------------------------------------------------------------

Okamžitá šířka vozidla Největší povolená šířka vozidla Překročeno o ..... tj. ..... %

včetně nákladu včetně nákladu

..... m ..... m ..... m .....

Okamžitá výška vozidla Největší povolená výška vozidla Překročeno o ..... tj. ..... %

včetně nákladu včetně nákladu

..... m ..... m ..... m .....

Okamžitá délka vozidla Největší povolená délka vozidla Překročeno o ..... tj. ..... %

včetně nákladu včetně nákladu

..... m ..... m ..... m .....

-------------------------------------------------------------------------------------------

Kontrolní vážení provedl (jméno, popřípadě jména, a příjmení) .....

Podpis: .....

Kontrolního vážení se účastnil: (jméno, popřípadě jména a příjmení příslušného

zástupce vlastníka pozemní komunikace nebo jím pověřené osoby nebo kraje,

zajišťuje-li vážení, nebo jím pověřené osoby): .....

Podpis .....

Vyjádření řidiče vozidla k obsahu dokladu: .....

Podpis řidiče a potvrzení převzetí jednoho výtisku dokladu: .....

Doklad o provedeném nízkorychlostním kontrolním vážení vyhotoven dne .....

v ..... hod.

--------------------------------------------------------------------------------------------

Poznámky:

1) místem pobytu se rozumí adresa místa trvalého nebo jiného pobytu anebo bydliště v cizině

2) vyplní se odpovídající údaje s ohledem na to, zda jde o právnickou osobu nebo fyzickou

osobu podnikatele nebo jde-li o fyzickou osobu