Příloha č. 3
Evidenční list lesní stráže
I.
Vyplní uchazeč:
+----------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Příjmení, jméno a titul: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| 2. Datum narození: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| 3. Rodné číslo: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| 4. Trvalý pobyt: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| 5. Státní příslušnost: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
| 6. Podpis uchazeče: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------+
Správnost uvedených údajů ověřil/a:
V ...................... dne ...................... ..........................
podpis oprávněného zaměstnance
orgánu státní správy lesů
7. Lesní stráž má být ustanovena:
a) na návrh ...................................... )x
b) z vlastního podnětu orgánu státní správy lesů )x
Vyplní posuzující lékař:
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Posudek o zdravotní způsobilosti: |
| Nadepsaný uchazeč je - není x) zdravotně způsobilý k výkonu funkce lesní stráže. |
| Uchazeč je způsobilý pouze za těchto podmínek: ............................. |
| |
| |
| V ....................... dne ....................... .................... |
| razítko a podpis posuzujícího lékaře |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
9. Výsledek testu a ústního pohovoru k prokázání znalostí práv a povinností lesní
stráže:
písemný test: .........................................................
ústní pohovor: ........................................................
........................................
jméno a příjmení a podpis zaměstnance orgánu státní
správy lesů, který ověření znalostí hodnotil
x) nehodící se škrtněte
+------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Složení slibu lesní stráže |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| S ustanovením lesní stráží souhlasím a skládám tento slib: |
| |
| "Slibuji, že jako lesní stráž budu s největší pečlivostí a svědomitostí plnit |
| povinnosti při výkonu ochranné služby v lesích, že budu při výkonu této činnosti |
| dodržovat právní předpisy a nepřekročím oprávnění příslušející lesní stráži." |
| |
| V ...................... dne ...................... ...................... |
| podpis uchazeče |
+------------------------------------------------------------------------------------+
11. Lesní stráž byla ustanovena pro územní obvod:
...............................................................................
...............................................................................
12. Vydán průkaz lesní stráže č. ...............................
13. Vydán služební odznak lesní stráže č. ........................
14. Potvrzení o předání a převzetí služebního odznaku a průkazu lesní stráže:
V ..................... dne .....................
......................... ...........................
uchazeč razítko orgánu státní správy lesů
a podpis oprávněného zaměstnance
------------------------------------------------------------------
II.
Údaje o ukončení činnosti lesní stráže
15. Ustanovení lesní stráže zrušeno ke dni ................. (č. j. .................)
16. Průkaz a odznak lesní stráže odevzdán orgánu státní správy lesů dne ..................
V ...................... dne ...................... ..........................
podpis oprávněného zaměstnance
orgánu státní správy lesů
Pokud není uvedeno jinak, vyplní údaje oprávněný zaměstnanec orgánu státní správy lesů.
Příloha: Výpis z Rejstříku trestů.
------------------------------------------------------------------