Příloha č. 3
K Protokolu mezi vládou České republiky a vládou Mongolska k provádění Dohody mezi vládou České republiky a vládou Mongolska o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
..................................................
příslušný orgán žádajícího státu
číslo jednací:
..................................................
příslušný orgán žádaného státu
PROTOKOL O PŘEDÁNÍ A PŘEVZETÍ PŘEDÁVANÉ OSOBY
podle článku 7 odst. 4 Dohody
mezi vládou České republiky a vládou Mongolska
o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. celé jméno (příjmení podtrhněte):
..................................................
2. datum a místo narození:
..................................................
3. pohlaví:
..................................................
4. státní občanství:
..................................................
B. OSOBNÍ ÚDAJE DOPROVÁZEJÍCÍHO MANŽELA/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELKY
1. celé jméno (příjmení podtrhněte):
................................................
2. datum a místo narození:
................................................
3. pohlaví:
................................................
4. státní občanství:
................................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTÍ
1. celé jméno (příjmení podtrhněte):
................................................
2. datum a místo narození:
................................................
3. pohlaví
................................................
4. státní občanství:
................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEBÍRANÁ OSOBA U SEBE
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
E. POZNÁMKY
.......................................................
.......................................................
.......................................................
(datum) ...............................................
(místo) ...............................................
Za příslušný orgán žádajícího státu Za příslušný orgán žádaného státu
Jméno: Jméno:
Příjmení: Příjmení:
Funkce: Funkce:
Podpis: Podpis:
******************************************************************