Příloha č. 2
K Protokolu mezi vládou České republiky a vládou Mongolska k provádění Dohody mezi vládou České republiky a vládou Mongolska o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
[Státní symbol...]
.................................................. .................................................
(místo a datum)
..................................................
(označení příslušného orgánu žádajícího státu)
Věc: .............................................
Adresát:
..................................................
..................................................
..................................................
(určení příslušného orgánu žádaného státu)
OZNÁMENÍ O PŘEDÁNÍ OSOBY
podle článku 5 odst. 2 Dohody
mezi vládou České republiky a vládou Mongolska
o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): +---------------------+
| |
.................................................. | |
| fotografie |
2. rodné příjmení/příjmení při narození: | |
| |
.................................................. | |
+---------------------+
3. datum a místo narození:
..................................................
4. adresa pobytu ve státě původu nebo státě pobytu:
..................................................
5. státní občanství a jazyk:
..................................................
6. rodinný stav: ženatý/vdaná ovdovělý/á rozvedený/á svobodný/á
7. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky, atd.)
.................................................
8. rovněž znám/a jako (dřívější jména, další používaná jména nebo jména,
pod nimiž je znám/a, anebo přezdívky)
................................................
pokud ženatý/vdaná: jméno manželky/manžela:
................................................
pokud má děti: jména a věk dětí:
................................................
................................................
................................................
................................................
9. poslední adresa v žádajícím státě:
................................................
B. OSOBNÍ ÚDAJE MANŽELA/MANŽELKY 3)
1. celé jméno (příjmení podtrhněte):
................................................
2. rodné příjmení/příjmení při narození:
................................................
3. datum a místo narození:
................................................
4. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky atd.)
................................................
5. rovněž znám/a jako (dřívější jména, další používaná jména nebo jména,
pod nimiž je znám/a, anebo přezdívky)
................................................
6. státní občanství a jazyk:
................................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE DĚTÍ 4)
1. celé jméno (příjmení podtrhněte):
................................................
2. datum a místo narození:
................................................
3. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky atd.)
................................................
4. státní občanství a jazyk:
................................................
D. PŘILOŽENÉ DŮKAZNÍ PROSTŘEDKY
1. ................................................ ................................................
(pas č.) (datum a místo vydání)
................................................... ................................................
(vydávající orgán) (planost do)
2. ................................................ ................................................
(průkaz totožnosti č.) (datum a místo vydání)
................................................... ................................................
(vydávající orgán) (platnost do)
E. MÍSTO, DATUM A ČAS PŘÍJEZDU
...................................................
F. POZNÁMKY
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
(podpis příslušného orgánu žádajícího státu) (pečeť/razítko)
------------------------------------------------------------------
3) Je-li rovněž předáván/-a a splňuje podmínky podle článku 5 odstavce 2 Dohody.
4) Jsou-li rovněž předávány a splňují podmínky podle článku 5 odstavce 2 Dohody.
------------------------------------------------------------------