Příloha č. 5
Žádost
o podporu ke zmírnění škod způsobených krupobitím v červenci 1998
Územnímu odboru v .........................
Jméno, příjmení ...........................................................
Rodné číslo (vyplňuje pouze fyzická osoba) ................................
Název právnické osoby .....................................................
Adresa ....................................................................
PSČ .................... okres ............................................
IČO .................... telefon .................. fax ...................
Jméno odpovědného zástupce ................................................
Název peněžního ústavu ....................................................
Číslo účtu (vč. směrového kódu banky) .....................................
Žadatel působí v rezortu ................., je plátcem DPH ano - ne
Výměra poškozených plodin
obiloviny ..... ha
olejniny ..... ha
celkem ..... ha
Čestné prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti včetně přílohy jsou úplné a pravdivé a že jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
Datum .................... Podpis žadatele (razítko)
------------------------------------------------------------------