Příloha č. 4
Žádost
o podporu ke zmírnění škod způsobených nedostatkem vodních srážek v jarním období 1998
Územnímu odboru v .........................
Jméno, příjmení ...........................................................
Rodné číslo (vyplňuje pouze fyzická osoba) ................................
Název právnické osoby .....................................................
Adresa ....................................................................
PSČ .................... okres ............................................
IČO .................... telefon .................. fax ...................
Jméno odpovědného zástupce ................................................
Název peněžního ústavu ....................................................
Číslo účtu (vč. směrového kódu banky) .....................................
Žadatel působí v rezortu ................., je plátcem DPH ano - ne
Výměra poškozených plodin
chmel ..... ha
intenzivní sady ..... ha
vinice ..... ha speciální kultury celkem ..... ha
obiloviny ..... ha
olejniny ..... ha
okopaniny ..... ha
ostatní jednoleté plody jednoleté plodiny
na orné půdě ..... ha na orné půdě celkem ..... ha
víceleté pícniny
na orné půdě ..... ha
trvalé travní porosty ..... ha víceleté pícniny na orné
půdě, trvalé travní porosty
celkem ..... ha
Čestné prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti včetně přílohy jsou úplné a pravdivé a že jsem si vědom právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
Datum .................... Podpis žadatele (razítko)
------------------------------------------------------------------