Rozsah požadovaných informací
identifikace zdrav. zařízení (IČO, PČZ)
jméno a příjmení pacienta
rodné číslo
trvalé bydliště (úplná adresa)
státní příslušnost
stát
číslo zdravotní pojišťovny
číslo pojištěnce
oddělení
odbornost hlásícího lékaře
datum prvního podání dávky (rok, měsíc, den)
výsledek vyšetření HIV
výsledek vyšetření VHB
výsledek vyšetření VHC
drogy, které pacient uvedl, že užíval
hlásící lékař předepsal
datum hlášení
důvod ukončení
na závěr léčby detoxi(fi)kace
trvání detoxi(fi)kace ve dnech
za použití látky
datum ukončení
identifikace zdrav. zařízení kam předána
dokumentace (IČO, PČZ)
datum hlášení